DSE 39 - Frais de soins médicaux
Introduction
La présente directive prévoit le versement d'une aide financière aux fonctionnaires qui doivent assumer à l'extérieur du Canada des frais de soins médicaux supérieurs au plafond fixé par le Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), sous réserve de certaines conditions énoncées dans la directive.
Directive 39
39.01 Aux fins de la présente directive, le terme personne à charge s'entend de toute personne à charge ou de tout élève ou étudiant à charge au sens des articles 2.01cc) ou 2.01k) de la DSE 2, respectivement, et qui
a) habite avec le fonctionnaire à la mission, ou qui
b) est inscrit à plein temps dans un établissement d'enseignement situé hors du Canada.
Instruction
Il est essentiel que les fonctionnaires conservent la garantie familiale totale en vertu du RSSFP à l'égard des étudiants à charge, résidant habituellement au Canada, qui effectuent des séjours de plus de 40 jours à la fois à la mission.
39.02 Sous réserve des dispositions de l'article 39.05, lorsque des frais reliés aux soins médicaux, aux médicaments ou aux soins dentaires ont été engagés pour le fonctionnaire et (ou) une personne à sa charge et que ces frais dépassent le plafond fixé par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), l'administrateur général peut autoriser le remboursement du montant excédentaire, pourvu :
a) que le fonctionnaire paie la franchise prévue par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou la partie qui aurait été applicable pour l'assurance en vertu de ces régimes, et
b) que le fonctionnaire paie la coassurance applicable en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou le montant de la coassurance qui s'appliquerait en vertu de ces régimes; et
c) que lesdits frais aient été engagés après consultation d'un praticien ou d'un dentiste reconnu par Santé Canada;
d) que le fonctionnaire présente une demande de règlement en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique dans les délais prévus par ce régime (habituellement 12 mois), sauf;
e) lorsque la demande est refusée en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique parce qu'elle se rapporte à un traitement pour lequel une demande de règlement a déjà été présentée, et que le délai de carence prévu pour présenter une autre demande n'est pas expiré, l'administrateur général peut autoriser le remboursement de tout montant recommandé par l'administrateur du régime qui, autrement, aurait été remboursable en vertu du RSDFP au titre d'une première demande ainsi que des frais de soins dentaires excédentaires déterminés par l'administrateur du régime et payables en vertu de la présente directive. La présente disposition a pour but de compenser les coûts supplémentaires qu'ont entraînés la mauvaise qualité du premier traitement ou l'incompétence du professionnel, lorsque le fonctionnaire ne se trouve plus à l'endroit où il a reçu le premier traitement ou, selon la Mission, s'il ne peut obtenir réparation du professionnel initial.
f) lorsque le médecin traitant certifie qu'aucun psychiatre n'est disponible à la mission et recommande donc de suivre un traitement offert par un psychologue, l'administrateur général peut autoriser le remboursement des honoraires du psychologue dont le montant pourrait dépasser le montant maximal remboursable en vertu du RSSFP.
Instruction
Lorsqu'une avance a été autorisée en vertu de la DSE 42 - Avance pour frais médicaux et(ou) frais dentaires, et qu'une demande de règlement est rejetée en vertu du Régime parce qu'elle a été présentée en retard, le fonctionnaire devra rembourser l'avance au complet, laquelle doit être recouvrée en vertu des dispositions applicables de la Loi sur la gestion des finances publiques.
39.03 Le montant payable conformément à l'article 39.02 ne doit pas dépasser le montant excédant celui que le fonctionnaire a le droit de recevoir à titre de participant à tout autre régime d'assurance-maladie.
Instruction
L'article 39.03 s'applique aux situations où le fonctionnaire assume des frais de soins médicaux à l'extérieur du Canada tout en étant encore protégé par un régime d'assurance-maladie provincial après son départ du Canada.
39.04 Les soins médicaux dont il est question dans la présente directive peuvent inclure des soins paramédicaux et des services de spécialistes en médecine ou en dentisterie, pourvu que ceux-ci aient été recommandés suite à une consultation auprès d'un praticien ou d'un dentiste reconnu par Santé Canada.
Instructions
1. Chaque Mission dresse une liste des praticiens ou des dentistes locaux qualifiés que le personnel de la mission peut consulter. Cette liste devrait comprendre des spécialistes en médecine interne, des obstétriciens, des pédiatres et des omnipraticiens ainsi que des dentistes et des spécialistes en soins dentaires.
2. Lorsque les frais de soins médicaux, d'hospitalisation, de médicaments ou de soins dentaires sont trop élevés et que l'on peut reporter le traitement, le fonctionnaire devrait envisager la possibilité d'obtenir le traitement ailleurs. Dans ce cas, le fonctionnaire communiquera avec son administrateur général qui déterminera l'avantage économique de cette mesure, compte tenu notamment des frais de déplacement pour soins médicaux et des frais connexes énoncés dans la DSE 41 - Déplacement pour soins médicaux. Par la suite, l'administrateur général peut autoriser la personne à se faire traiter ailleurs qu'à la mission.
3. Lorsqu'un médecin de Santé Canada certifie, conformément à la recommandation du comité interministériel compétent de coordination du service extérieur, que le traitement administré est conforme au traitement qui aurait été administré à l'hôpital, l'administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique.
4. Les fonctionnaires doivent produire des comptes acquittés montrant la différence entre les frais effectivement engagés et ceux autorisés par le RSSFP, le RSDFP, ou leur propre régime d'assurance-maladie ou d'assurance-hospitalisation.
5. Le fonctionnaire qui réclame le remboursement de frais de soins médicaux qui dépassent le plafond prévu par le RSSFP doit inclure l'état détaillé fourni par l'administrateur du régime. Il importe de noter qu'aucun remboursement ne peut être demandé à l'égard des frais qui ne sont pas assurés en vertu du RSSFP ou qui dépassent les montants maximums prévus par ce régime car le fonctionnaire aurait eu à les assumer même au Canada.
6. Lorsque le remboursement de frais d'hospitalisation qui dépassent le plafond fixé est demandé et que le fonctionnaire est assuré pour un montant inférieur à la protection maximale, un rajustement sera effectué. Par exemple, si le fonctionnaire paie des frais additionnels de 200 $ par jour pour une chambre semi-privée et qu'il a choisi la protection de niveau I, laquelle prévoit un remboursement de 60 $ par jour au lieu de 220 $ par jour pour le niveau III, la différence entre la protection de niveau III et la protection de niveau I, c'est-à-dire 160 $, sera déduite du montant remboursé. Donc, le fonctionnaire touchera 200 $ moins 160 $ soit 40 $.
7. Les fonctionnaires peuvent demander le remboursement des frais de soins dentaires dans la mesure où cela les place sur un pied d'égalité avec les fonctionnaires de l'Ontario. Lorsque les frais admissibles en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique sont engagés à l'étranger et sont plus élevés qu'en Ontario, les fonctionnaires peuvent réclamer le remboursement de la partie des frais qu'ils sont tenus de payer à l'étranger et qu'ils n'auraient pas engagés en Ontario. En supposant par exemple que le fonctionnaire a déjà payé sa franchise annuelle et que le régime rembourse 50 % des frais admissibles, si les soins offerts coûtaient 400 $ en Ontario (dont 200 $ à la charge de l'adhérent), et que ces mêmes soins coûtaient 600 $ à l'étranger (dont 300 $ à la charge de l'adhérent), le fonctionnaire devrait donc débourser 100 $ de plus qu'en Ontario. Il pourrait alors demander le remboursement de ces 100 $ en vertu de la présente directive. Une telle mesure placerait les fonctionnaires en poste à l'étranger sur le même pied que ceux en poste en Ontario.
8. Sauf comme le prévoit le Régime de soins de santé de la fonction publique, les frais de soins dentaires ne peuvent faire l'objet d'un remboursement aux termes de la présente directive que si le fonctionnaire et les personnes à sa charge admissibles étaient assurés en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou s'ils étaient admissibles.
9. Afin d'aider les fonctionnaires à présenter leurs demandes de règlement de frais dentaires en vertu de la présente directive, l'administrateur du régime fournira aux fonctionnaires qui résident à l'extérieur du Canada et qui présentent de telles demandes, les renseignements nécessaires sur les frais dentaires excédentaires en même temps que leur remboursement. Une copie du Détail du règlement de l'administrateur du régime indiquant les frais dentaires excédentaires devra être jointe à la demande de règlement que les fonctionnaires devront présenter à l'administration centrale de leur ministère de la même manière que pour une demande de remboursement de frais médicaux présentée en vertu de la présente directive.
10. L'article 39.02e) concerne les cas où une demande de règlement a été refusée aux termes du Régime de soins dentaires de la fonction publique parce que le fonctionnaire demande le remboursement d'un traitement particulier qui a déjà été remboursé aux termes du régime, dans des circonstances particulières, et que le délai de carence prévu pour présenter une autre demande n'est pas expiré. Lorsque, de l'avis du fonctionnaire, le nouveau traitement a été nécessaire à cause de l'incompétence du professionnel ou de la mauvaise qualité du premier traitement reçu pendant qu'il était en poste à l'étranger, le fonctionnaire doit en appeler de la décision et demander que l'affaire soit renvoyée au Conseil de gestion en faisant valoir la mauvaise qualité du traitement. Bien que le remboursement ne puisse être autorisé en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique, l'administrateur du régime pourra faire enquête et déterminer s'il y a lieu de recommander le remboursement aux termes de la présente directive.
11. Lorsque des frais de chirurgie buccale n'ont pas été payés en entier par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, la demande de règlement devra être présentée au Régime de soins de santé de la fonction publique en même temps que des copies de la demande originale présentée au Régime de soins dentaires et du Détail du règlement de l'administrateur du régime. Si à la suite de ce règlement, il reste encore un solde impayé, le fonctionnaire devra présenter une demande en vertu de cette directive, ainsi qu'une copie du Détail du règlement des administrateurs des régimes.
39.05 Lorsque des frais de soins médicaux sont engagés à l'égard d'une personne à charge en raison :
a) d'une maladie attribuable aux conditions dans un lieu où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge ont demeuré ou demeurent encore, maladie d'un type dont l'incidence est plus marquée qu'au Canada, ou
b) d'une blessure résultant d'un événement survenu à l'endroit où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge ont demeuré ou demeurent encore et qui n'aurait pas été subie normalement au Canada, ou qui crée une situation qui ne se serait normalement pas produite au Canada,
l'administrateur général prévoiera le paiement, lors du calcul du remboursement en vertu de l'article 39.02, de :
c) la franchise découlant de la différence entre la protection d'une personne seule et la protection familiale prévue par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, selon le cas; et
d) du montant réel de la coassurance que le fonctionnaire doit assumer en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique.
Instruction
L'article 39.05 ne s'applique pas aux fonctionnaires mêmes puisque ceux-ci sont visés par la Loi sur l'indemnisation des fonctionnaires de l'État.
39.06 Au moment d'examiner les demandes de remboursement présentées en vertu de l'article 39.05, l'administrateur général doit demander l'avis de Santé Canada et tenir compte de cet avis afin de confirmer que la maladie ou la blessure est attribuable aux conditions existant à la mission.
39.07 Lorsque l'assurance-soins médicaux, hospitaliers ou dentaires du fonctionnaire contractée en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique est épuisée par suite de frais entraînés par une maladie ou une blessure du genre dont il est question à l'article 39.05, l'administrateur général doit autoriser le paiement des montants qui auraient été payés en vertu de ces régimes en attendant le rétablissement de la protection normale du fonctionnaire.