DSE 39 - Frais de soins de santé

Portée

Introduction

La présente directive prévoit le versement d’une aide financière aux fonctionnaires qui doivent assumer à l’extérieur du Canada des frais de soins de santé supérieurs au plafond prévu par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) et du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RDSFP), sous réserve de certaines conditions énoncées dans la directive.

Définitions

Note : Cette définition s’applique seulement à cette directive.

Personne à charge (dependant) s’entend de toute personne à charge ou de tout élève à charge au sens de la DSE 2 - Définitions, respectivement, et qui habite avec le fonctionnaire au poste, ou qui est inscrit à plein temps dans un établissement d’enseignement situé hors du Canada.

Directive

39.1 Application

39.1.1 Sous réserve des dispositions de l’article 39.2, lorsque des frais reliés aux soins de santé, aux médicaments ou aux soins dentaires ont été engagés par le fonctionnaire et/ou une personne à sa charge et que ces frais dépassent le plafond prévu par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, l’administrateur général peut autoriser le remboursement du montant excédentaire, pourvu que :

1. le fonctionnaire paie la franchise prévue par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou la partie qui aurait été applicable pour l’assurance en vertu de ces régimes;
2. que le fonctionnaire paie la coassurance applicable en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou le montant de la coassurance qui s’appliquerait en vertu de ces régimes;
3. lesdits frais aient été engagés après consultation d’un praticien ou d’un dentiste reconnu par Santé Canada; et
4. le fonctionnaire présente une demande de règlement en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique dans les délais prévus par ce régime.

39.1.2 Lorsque le médecin traitant certifie qu’aucun psychiatre n’est disponible au poste et recommande donc de suivre un traitement offert par un psychologue, l’administrateur général peut autoriser le remboursement des honoraires du psychologue dont le montant pourrait dépasser le montant maximal remboursable en vertu du RSSFP.

39.1.3 Les soins de santé dont il est question dans la présente directive peuvent inclure des soins paramédicaux et des services de spécialistes en médecine ou en dentisterie, pourvu que ceux-ci aient été recommandés suite à une consultation auprès d’un praticien ou d’un dentiste reconnu par Santé Canada.

39.1.4 Le montant payable conformément à l’article 39.1 ne doit pas dépasser le montant excédant celui que le fonctionnaire a le droit de recevoir à titre de participant à tout autre régime d’assurance-maladie, comme les frais engagés à l’extérieur du Canada tout en étant encore protégé par un régime d’assurance-maladie provincial.

39.1.5 Chaque mission dresse une liste des praticiens ou des dentistes locaux qualifiés que le personnel du poste peut consulter. Cette liste devrait comprendre des spécialistes en médecine interne, des obstétriciens, des pédiatres et des omnipraticiens ainsi que des dentistes et des spécialistes en soins dentaires.

39.1.6 Lorsqu’un médecin de Santé Canada certifie, conformément à la recommandation du comité interministériel compétent de coordination du service extérieur, que le traitement administré est conforme au traitement qui aurait été administré au sein d’un hôpital situé en Ontario, l’administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique au motif que les services n’avaient pas été fournis dans un hôpital. Les services d’une sage‑femme et les services d’un anesthésiste pour lesquels l’administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique sans la recommandation du comité interministériel de coordination du service extérieur approprié font exception à cette règle.

39.1.7 Lorsque le remboursement de frais d’hospitalisation qui dépassent le plafond fixé est demandé et que le fonctionnaire est assuré pour un montant inférieur à la protection maximale, un rajustement sera effectué. Par exemple, si le fonctionnaire paie des frais additionnels de 200 $ par jour pour une chambre semi-privée et qu’il a choisi la protection de niveau I, laquelle prévoit un remboursement de 60 $ par jour au lieu de 220 $ par jour pour le niveau III, la différence entre la protection de niveau III et la protection de niveau I, c’est-à-dire 160 $, sera déduite du montant remboursé. Donc, le fonctionnaire touchera 200 $ moins 160 $ soit 40 $.

39.1.8 Lorsque les frais admissibles en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique qui sont engagés à l’extérieur du Canada sont plus élevés que les frais pour le même service tel qu’il est énoncé dans le guide des tarifs de l’Ontario utilisé en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique, et que, par conséquent, les fonctionnaires doivent payer un montant de coassurance plus élevé tel qu’il est défini dans le Régime de soins dentaires de la fonction publique, les fonctionnaires peuvent présenter une demande de remboursement en vertu de cette directive pour la partie du montant de coassurance supérieure au montant qu’ils auraient été tenus de payer si le traitement avait eu lieu en Ontario. Par exemple, en supposant que le fonctionnaire a déjà payé sa franchise annuelle et que le Régime rembourse 50 % des frais admissibles, si en vertu du guide des frais de l’Ontario les frais admissibles étaient de 400 $ (dont 200 $ à la charge du fonctionnaire) et que les frais admissibles à l’étranger pour le même service sont de 600 $ (dont 300 $ à la charge du fonctionnaire), le fonctionnaire aurait donc à débourser 100 $ de plus qu’il ne l’aurait fait si le service était rendu en Ontario. Il pourrait alors demander le remboursement de ces 100 $ en vertu de la présente directive. Une telle mesure placerait les fonctionnaires en poste à l’étranger sur le même pied que ceux en poste en Ontario.

39.1.9 Lorsque la demande est refusée en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique parce qu’elle se rapporte à un traitement pour lequel une demande de règlement a déjà été présentée, et que le délai de carence prévu pour présenter une autre demande n’est pas expiré, l’administrateur général peut autoriser le remboursement de tout montant recommandé par l’administrateur du régime qui, autrement, aurait été remboursable en vertu du RSDFP au titre d’une première demande ainsi que des frais de soins dentaires excédentaires déterminés par l’administrateur du régime et payables en vertu de la présente directive. La présente disposition a pour but de compenser les coûts supplémentaires qu’a entraînés la mauvaise qualité du premier traitement ou l’incompétence du professionnel, lorsque le fonctionnaire ne se trouve plus à l’endroit où il a reçu le premier traitement ou, selon la mission, s’il ne peut obtenir réparation du professionnel initial.

39.2 Dépenses imputables aux conditions au poste

39.2.1 Les frais de soins de santé engagés au poste à l’égard d’une personne à charge sont payables conformément au paragraphe 39.2.2, s’ils sont engagés en raison :

1. d’une maladie attribuable aux conditions dans un lieu où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge demeure ou a demeuré, maladie d’un type dont l’incidence est plus marquée qu’au Canada, tel qu’il est déterminé par Santé Canada; ou
2. d’une blessure résultant d’un événement survenu à l’endroit où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge demeure ou demeuré et qui n’aurait pas été subie normalement au Canada, ou qui crée une situation qui ne se serait normalement pas produite au Canada, tel qu’il est déterminé par Santé Canada.

39.2.2 L’administrateur général prévoira le paiement, lors du calcul du remboursement  dans l’éventualité d’une maladie ou blessure, en vertu de l’article 39.1, de :

1. la franchise découlant de la différence entre la protection d’une personne seule et la protection familiale prévue par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, selon le cas; et
2. du montant réel de la coassurance que le fonctionnaire doit assumer en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique.

39.2.3 Au moment d’examiner les demandes de remboursement présentées en vertu du paragraphe 39.2.1, l’administrateur général doit demander l’avis de Santé Canada et tenir compte de cet avis afin de confirmer que la maladie ou la blessure est attribuable aux conditions existant au poste.

39.2.4 Lorsque l’assurance-soins médicaux, hospitaliers ou dentaires du fonctionnaire contractée en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique est épuisée par suite de frais entraînés par une maladie ou une blessure du genre dont il est question au paragraphe 39.2.1, l’administrateur général doit autoriser le paiement des montants qui auraient été payés en vertu de ces régimes en attendant le rétablissement de la protection normale du fonctionnaire.