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DSE 39 - Frais de soins de santé

Portée

Introduction

La présente directive prévoit le versement d’une aide financière aux fonctionnaires qui doivent assumer à l’extérieur du Canada des frais de soins de santé supérieurs au plafond prévu par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) et du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RDSFP), sous réserve de certaines conditions énoncées dans la directive.

Définitions

Note : Cette définition s’applique seulement à cette directive.

Personne à charge (dependant) désigne toute personne à charge ou tout étudiant à charge, tel que défini respectivement dans la DSE 2 – Définitions, qui réside avec le fonctionnaire au poste ou qui fréquente à temps plein un établissement d'enseignement à l'extérieur du Canada.

Directive

39.1 Application

39.1.1 Sous réserve des dispositions de l’article 39.2, lorsque des dépenses ont été engagées pour des soins de santé, des médicaments ou des traitements dentaires à l’égard d’un fonctionnaire et/ou d’une personne à charge qui sont en sus des dépenses admissibles prévues par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, l’administrateur général peut autoriser le remboursement au fonctionnaire du montant excédentaire, pourvu que :

  1. le fonctionnaire paie la quote-part déductible en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique ou la quote-part qui aurait été applicable pour l’assurance dans le cadre de ces plans;
  2. que le fonctionnaire paie la coassurance applicable en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou le montant de la coassurance qui s’appliquerait en vertu de ces régimes;
  3. les dépenses en cause ont été engagées à la suite d’une consultation avec un médecin ou un dentiste acceptable par le fournisseur de services médicaux; et
  4. le fonctionnaire présente une demande de règlement en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique dans les délais prévus par ces régimes.

39.1.2 Lorsque le médecin traitant certifie qu’aucun psychiatre n’est disponible au poste et recommande donc de suivre un traitement offert par un psychologue, l’administrateur général peut autoriser le remboursement des honoraires du psychologue dont le montant pourrait dépasser le montant maximal remboursable en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP).

39.1.3 Les soins de santé visés par la présente directive peuvent comprendre des soins paramédicaux et les services de spécialistes médicaux et dentaires, à condition que ces services aient été recommandés après consultation d’un médecin ou d’un dentiste acceptable par le fournisseur de services médicaux.

39.1.4 Le montant payable en vertu de l’article 39.1 ne peut excéder le montant que le fonctionnaire est admissible à recevoir en tant que participant à un autre régime d’assurance-maladie, comme les dépenses engagées à l’extérieur du Canada tout en étant couvertes par un régime d’assurance-maladie provincial.

39.1.5 Chaque mission dresse une liste des praticiens ou des dentistes locaux qualifiés que le personnel du poste peut consulter. Cette liste devrait comprendre des spécialistes en médecine interne, des obstétriciens, des pédiatres et des omnipraticiens ainsi que des dentistes et des spécialistes en soins dentaires.

39.1.6 Lorsqu’un médecin de Santé Canada certifie, conformément à la recommandation du comité interministériel compétent de coordination du service extérieur, que le traitement administré est conforme au traitement qui aurait été administré au sein d’un hôpital situé en Ontario, l’administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique au motif que les services n’avaient pas été fournis dans un hôpital. Les services d’une sage‑femme et de services d’anesthésie pour lesquels l’administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique sans la recommandation du comité interministériel compétent de coordination du service extérieur font exception à cette règle.

39.1.7 Lors d'une demande de remboursement pour des frais d'hospitalisation excédentaires, un ajustement sera effectué si un fonctionnaire dispose d'une couverture inférieure à la protection maximale. Par exemple, si un fonctionnaire engage des frais excédentaires de 200 $ par jour pour une chambre semi-privée et bénéficie d'une couverture de Niveau I offrant une prestation de 60 $ par jour, au lieu d'une couverture de Niveau III offrant une prestation de 220 $ par jour, la réclamation sera réduite de la différence entre la couverture de Niveau III et celle de Niveau I, soit 160 $. Le fonctionnaire recevra donc un montant ajusté de 200 $ moins 160 $, soit 40 $.

39.1.8 Lorsque les frais dentaires admissibles en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique, engagés à l'extérieur du Canada, sont plus élevés que les frais pour le même service établis dans le guide des tarifs de l'Ontario utilisé par le Régime de soins dentaires de la fonction publiques, et que les fonctionnaires doivent ainsi payer une quote-part plus élevée, telle que définie dans le Régime de soins dentaires de la fonction publique, les fonctionnaires peuvent soumettre une demande de remboursement en vertu de la présente directive pour la portion de la quote-part qui dépasse le montant qu'ils auraient dû payer si le traitement avait eu lieu en Ontario. Par exemple, en supposant que la franchise ait été payée et que le remboursement en vertu du Régime soit de 50 %, si, selon le guide des tarifs de l’Ontario, les frais admissibles pour un service sont de 400 $ (avec une contribution du fonctionnaire de 200 $) et que, à l'extérieur du Canada, les frais admissibles pour le même service s’élèvent à 600 $ (avec une contribution du  fonctionnaire de 300 $ pour la quote-part), alors le coût pour le fonctionnaire est supérieur de 100 $ à ce qu'il aurait été si le service avait été rendu en Ontario. Le fonctionnaire pourrait alors réclamer 100 $ en vertu du présent sous-alinéa. Cela placerait le fonctionnaire à l'extérieur du Canada dans la même situation qu’un fonctionnaire en Ontario. Le montant de 100 $, qui dépasse les frais admissibles en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique, pourrait être pris en considération en vertu du paragraphe 39.1.1.

39.1.9 Lorsque la demande est refusée en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique parce qu’elle se rapporte à un traitement pour lequel une demande de règlement a déjà été présentée, et que le délai de carence prévu pour présenter une autre demande n’est pas expiré, l’administrateur général peut autoriser le remboursement de tout montant recommandé par l’administrateur du régime qui, autrement, aurait été remboursable en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP) au titre d’une première demande ainsi que des frais de soins dentaires excédentaires déterminés par l’administrateur du régime et payables en vertu de la présente directive. La présente disposition a pour but de compenser les coûts supplémentaires qu’a entraînés la mauvaise qualité du premier traitement ou l’incompétence du professionnel, lorsque le fonctionnaire ne se trouve plus à l’endroit où il a reçu le premier traitement ou, selon la mission, s’il ne peut obtenir réparation du professionnel initial.

39.1.10 Lorsqu’une demande de vaccination qui serait fournie gratuitement en Ontario est remboursée par le Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) et qu’une coassurance pour la vaccination est facturée au fonctionnaire, le montant de la coassurance peut être remboursé en vertu des dispositions de la présente directive.

39.2 Dépenses imputables aux conditions au poste

39.2.1 Les frais de soins de santé engagés au poste à l’égard d’une personne à charge sont payables conformément au paragraphe 39.2.2, s’ils sont engagés en raison :

  1. d’une maladie attribuable aux conditions dans un lieu où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge demeure ou a demeuré, maladie d’un type dont l’incidence est plus marquée qu’au Canada, tel qu’il est déterminé par le fournisseur de services médicaux; ou
  2. d’une blessure résultant d’un événement survenu à l’endroit où ce fonctionnaire ou la personne à charge demeure ou a demeuré et qui n’aurait pas été subie normalement au Canada, ou qui crée une situation qui ne se serait normalement pas produite au Canada, tel qu’il est déterminé par le fournisseur de services médicaux.

39.2.2 L’administrateur général doit inclure le paiement, lors du calcul du remboursement à la suite d’une maladie ou blessure, en vertu de l’article 39.1, de :

  1. la franchise découlant de la différence entre la protection d’une personne seule et la protection familiale prévue par la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, selon le cas; et
  2. du montant réel de la coassurance que le fonctionnaire doit assumer en vertu de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique.

39.2.3 Au moment d’examiner les demandes de remboursement présentées en vertu du paragraphe 39.2.1, l’administrateur général doit demander l’avis de Santé Canada et tenir compte de cet avis afin de confirmer que la maladie ou la blessure est attribuable aux conditions existant au poste.

39.2.4 Lorsque l'assurance médicale, hospitalière ou dentaire d'un fonctionnaire, dans le cadre de la protection totale du Régime de soins de santé de la fonction publique, est épuisée en raison de dépenses engagées à la suite d'une maladie ou d'une blessure décrite au paragraphe 39.2.1, l'administrateur général doit autoriser le paiement des montants qui auraient été couverts par ces régimes jusqu'à ce que la couverture normale du fonctionnaire soit rétablie.