Sous réserve de la définition de « époux ou conjoint de fait », la présente déclaration servira à désigner une personne comme conjoint de fait aux fins des Directives sur le service extérieur et des avantages qui s'y rattachent accordés à ce titre.
Nous soussignés, _________________________ et ________________________________, déclarons solennellement que notre relation a été et est manifestée par notre cohabitation et notre relation qui s'assimile à une union conjugale. Cette relation est reconnue et nous nous sommes présentés comme tels pendant une période d'au moins une année dans la ou les collectivités où nous avons vécu.***
Si cette situation prend fin, nous reconnaissons à l'administrateur général le droit de mettre un terme aux paiements faits en raison de l'existence de cette situation.
Si cette situation n'existe pas dans les faits, nous reconnaissons à l'administrateur général le droit de recouvrer les sommes versées en raison de cette situation.
*** Dans des cas précis, cette déclaration peut être faite lorsqu'il y a eu interruption de la période de cohabitation pour des raisons indépendantes de la volonté du ou de la fonctionnaire ou de la personne désignée comme conjoint de fait. Voir l'Appendice B de la présente directive.
Signature _____________________________ Fonctionnaire
_____________________________________ Conjoint de fait
_____________________________________ Date
Signature _____________________________ pour l'administrateur général
_____________________________________ Date