Champ d'application
Introduction
La présente directive prévoit le versement d'une aide financière aux fonctionnaires qui doivent assumer à l'extérieur du Canada des frais de soins médicaux supérieurs au plafond fixé par le Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), sous réserve de certaines conditions énoncées dans la directive.
Définitions
Note : Ces définitions s'appliquent seulement à cette directive.
Personne à charge (dependant) s'entend de toute personne à charge ou de tout élève ou étudiant à charge au sens de la DSE 2 - Définitions, respectivement, et qui habite avec le fonctionnaire au poste, ou qui est inscrit à plein temps dans un établissement d'enseignement situé hors du Canada.
Directive
39.1 Application
39.1.1 Sous réserve des dispositions de l'article 39.2, lorsque des frais reliés aux soins médicaux, aux médicaments ou aux soins dentaires ont été engagés pour le fonctionnaire et (ou) une personne à sa charge et que ces frais dépassent le plafond fixé par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique (RSDFP), l'administrateur général peut autoriser le remboursement du montant excédentaire, pourvu :
a) que le fonctionnaire paie la franchise prévue par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou la partie qui aurait été applicable pour l'assurance en vertu de ces régimes, et
b) que le fonctionnaire paie la coassurance applicable en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique, ou le montant de la coassurance qui s'appliquerait en vertu de ces régimes; et
c) que lesdits frais aient été engagés après consultation d'un praticien ou d'un dentiste reconnu par Santé Canada; et
d) que le fonctionnaire présente une demande de règlement en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique dans les délais prévus par ce régime (habituellement 12 mois).
39.1.2 Lorsque la demande est refusée en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique parce qu'elle se rapporte à un traitement pour lequel une demande de règlement a déjà été présentée, et que le délai de carence prévu pour présenter une autre demande n'est pas expiré, l'administrateur général peut autoriser le remboursement de tout montant recommandé par l'administrateur du régime qui, autrement, aurait été remboursable en vertu du RSDFP au titre d'une première demande ainsi que des frais de soins dentaires excédentaires déterminés par l'administrateur du régime et payables en vertu de la présente directive. La présente disposition a pour but de compenser les coûts supplémentaires qu'ont entraînés la mauvaise qualité du premier traitement ou l'incompétence du professionnel, lorsque le fonctionnaire ne se trouve plus à l'endroit où il a reçu le premier traitement ou, selon la mission, s'il ne peut obtenir réparation du professionnel initial.
39.1.3 Lorsque le médecin traitant certifie qu'aucun psychiatre n'est disponible au poste et recommande donc de suivre un traitement offert par un psychologue, l'administrateur général peut autoriser le remboursement des honoraires du psychologue dont le montant pourrait dépasser le montant maximal remboursable en vertu du RSSFP.
39.1.4 Les soins médicaux dont il est question dans la présente directive peuvent inclure des soins paramédicaux et des services de spécialistes en médecine ou en dentisterie, pourvu que ceux-ci aient été recommandés suite à une consultation auprès d'un praticien ou d'un dentiste reconnu par Santé Canada.
39.1.5 Le montant payable conformément à l'article 39.1 ne doit pas dépasser le montant excédant celui que le fonctionnaire a le droit de recevoir à titre de participant à tout autre régime d'assurance-maladie, comme les frais engagés à l'extérieur du Canada tout en étant encore protégé par un régime d'assurance-maladie provincial.
39.1.6 Chaque mission dresse une liste des praticiens ou des dentistes locaux qualifiés que le personnel du poste peut consulter. Cette liste devrait comprendre des spécialistes en médecine interne, des obstétriciens, des pédiatres et des omnipraticiens ainsi que des dentistes et des spécialistes en soins dentaires.
39.1.7 Lorsqu'un médecin de Santé Canada certifie, conformément à la recommandation du comité interministériel compétent de coordination du service extérieur, que le traitement administré est conforme au traitement qui aurait été administré au sein d'un hôpital situé en Ontario, l'administrateur général peut autoriser une demande de remboursement qui a été rejetée par le Régime de soins de santé de la fonction publique au motif que les services n'avaient pas été fournis dans un hôpital.
39.1.8 Lorsque le remboursement de frais d'hospitalisation qui dépassent le plafond fixé est demandé et que le fonctionnaire est assuré pour un montant inférieur à la protection maximale, un rajustement sera effectué. Par exemple, si le fonctionnaire paie des frais additionnels de 200 $ par jour pour une chambre semi-privée et qu'il a choisi la protection de niveau I, laquelle prévoit un remboursement de 60 $ par jour au lieu de 220 $ par jour pour le niveau III, la différence entre la protection de niveau III et la protection de niveau I, c'est-à-dire 160 $, sera déduite du montant remboursé. Donc, le fonctionnaire touchera 200 $ moins 160 $ soit 40 $.
39.1.9 Lorsque les frais admissibles en vertu du Régime de soins dentaires de la fonction publique sont engagés à l'étranger et sont plus élevés qu'en Ontario, les fonctionnaires peuvent réclamer le remboursement de la partie des frais qu'ils sont tenus de payer à l'étranger et qu'ils n'auraient pas engagés en Ontario. En supposant par exemple que le fonctionnaire a déjà payé sa franchise annuelle et que le régime rembourse 50 % des frais admissibles, si les soins offerts coûtaient 400 $ en Ontario (dont 200 $ à la charge du fonctionnaire), et que ces mêmes soins coûtaient 600 $ à l'étranger (dont 300 $ à la charge du fonctionnaire), le fonctionnaire devrait donc débourser 100 $ de plus qu'en Ontario. Il pourrait alors demander le remboursement de ces 100 $ en vertu de la présente directive. Une telle mesure placerait les fonctionnaires en poste à l'étranger sur le même pied que ceux en poste en Ontario.
39.2 Dépenses imputable aux conditions au poste
39.2.1 Lorsque des frais de soins médicaux sont engagés au poste, à l'égard d'une personne à charge, sont payable conformément au paragraphe 39.2.2, en raison :
a) d'une maladie attribuable aux conditions dans un lieu où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge ont demeuré ou demeurent encore, maladie d'un type dont l'incidence est plus marquée qu'au Canada, ou
b) d'une blessure résultant d'un événement survenu à l'endroit où ce fonctionnaire ou la personne à sa charge ont demeuré ou demeurent encore et qui n'aurait pas été subie normalement au Canada, ou qui crée une situation qui ne se serait normalement pas produite au Canada.
39.2.2 L'administrateur général prévoira le paiement, lors du calcul du remboursement en vertu de l'article 39.1, de :
a) la franchise découlant de la différence entre la protection d'une personne seule et la protection familiale prévue par le Régime de soins de santé de la fonction publique ou par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, selon le cas; et
b) du montant réel de la coassurance que le fonctionnaire doit assumer en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique ou du Régime de soins dentaires de la fonction publique.
39.2.3 Au moment d'examiner les demandes de remboursement présentées en vertu du paragraphe 39.2.1, l'administrateur général doit demander l'avis de Santé Canada et tenir compte de cet avis afin de confirmer que la maladie ou la blessure est attribuable aux conditions existant au poste.
39.2.4 Lorsque l'assurance-soins médicaux, hospitaliers ou dentaires du fonctionnaire contractée en vertu du Régime de soins de santé de la fonction publique est épuisée par suite de frais entraînés par une maladie ou une blessure du genre dont il est question au paragraphe 39.2.1, l'administrateur général doit autoriser le paiement des montants qui auraient été payés en vertu de ces régimes en attendant le rétablissement de la protection normale du fonctionnaire.