Demandes de règlement
L'administrateur doit recevoir les demandes de règlement dans les 12 mois suivant l'année civile pendant laquelle les frais ont été engagés. Les demandes présentées après ce délai sont rejetées, à moins que leur présentation tardive ne soit attribuable à des circonstances incontrôlables, telles qu'une incapacité médicale ou psychologique. Autrement dit, ne pas présenter une demande dans la période de 12 mois suivant l'année civile au cours de laquelle les frais sont engagés ne la rend pas invalide si, de l'avis de l'administrateur, il n'était pas raisonnablement possible de la présenter dans ce délai, pourvu qu'elle le soit dans les 18 mois suivant l'année civile en question. Sauf en cas d'incapacité médicale ou psychologique, l'administrateur n'a pas le pouvoir de prolonger le délai de présentation d'une demande.
Afin d'étudier les demandes, l'administrateur peut exiger des factures détaillées des frais d'hôpital, des médicaments, de l'équipement ou des soins dentaires, ainsi qu'une déclaration remplie par le médecin ou par tout autre praticien ayant soigné la personne protégée, ou tout autre renseignement qui, selon lui, est nécessaire à leur étude. Les preuves à l'appui de la demande sont fournies aux frais de la personne qui la présente.
Appels
Lorsque le souscripteur n'accepte pas une décision de l'administrateur et souhaite une révision de son dossier, il peut la demander aux fiduciaires, qui ont l'entière discrétion de prendre une décision tenant dûment compte des circonstances de l'affaire et des dispositions du Régime. Cela dit, les souscripteurs devraient s'efforcer d'épuiser tous les recours avec l'administrateur avant d'en appeler aux fiduciaires, car ceux-ci se réservent le droit de refuser de revenir sur leur décision en cas d'appel. La procédure d'appel est le dernier niveau de révision du RSSFP.
Les appels doivent être soumis dans un délai d'un an suivant l'envoi par l'administrateur d'une explication des prestations payables en règlement de la demande.
Paiement des prestations
L'administrateur rembourse les frais admissibles engagés au souscripteur quand il reçoit la preuve que la personne protégée intéressée les a bien supportés. La somme remboursée est calculée en fonction des dispositions de l'Aperçu des frais admissibles maximums et de l'application de la franchise annuelle ainsi que de la co-assurance, le cas échéant.
Pour déterminer la somme payable, le total des frais admissibles réclamés est calculé de la façon suivante :
- les frais admissibles maximums sont établis;
- la franchise, qui doit être atteinte à chaque année civile, est soustraite de cette somme;
- la co-assurance est soustraite.
Franchise
Il y a une franchise minimale pour chaque année civile; seuls les frais admissibles engagés en sus de cette franchise pendant l'année peuvent être remboursés aux termes de la garantie-maladie complémentaire, sauf la garantie-voyage d'urgence et la garantie assistance voyage d'urgence, pour lesquelles il n'y a pas de franchise. La franchise annuelle est de 60 $ par personne. Si le souscripteur bénéficie d'une protection familiale, mais qu'un seul des membres de la famille engage des frais admissibles au cours de l'année civile, la franchise annuelle de 60 $ s'applique à ces frais-là. Quand des frais admissibles sont engagés à l'égard de plus d'un membre de la famille dans une année civile, la franchise combinée pour tous les membres de la famille s'élève à 100 $.
Co-assurance
Sauf indication contraire, le Régime rembourse au souscripteur 80 % des frais habituels et raisonnables engagés pour un service ou un article ou produit admissibles en sus de la franchise annuelle, sujet aux maximums établis du Régime pour le service, l'article ou le produit, tels qu'établis dans l'Aperçu des frais admissibles maximums. La co-assurance équivaut aux 20 % restants des frais admissibles, payés par le souscripteur. (révisé le 8 septembre 2006)
Paiements en trop
Erreur administrative : Dans les cas où le souscripteur s'est vu rembourser plus que ce qu'il réclamait, l'administrateur est autorisé à recouvrer les paiements en trop. Il amorce le règlement en informant le souscripteur du paiement en trop et en lui demandant comment il aimerait le rembourser, soit par chèque pour le total du paiement en trop, soit en autorisant l'administrateur à déduire le paiement en trop des remboursements auxquels il aurait droit dans les demandes de règlement ultérieures. Si le souscripteur n'accuse pas réception de cet avis de paiement en trop dans les 30 jours, l'administrateur le déduit automatiquement du remboursement versé pour ses demandes ultérieures.
Décision erronée : Dans les cas où l'administrateur fait erreur en statuant sur une demande, ou qu'une de ses décisions est renversée sur la foi de renseignements supplémentaires, l'administrateur ne recouvre pas le paiement en trop du souscripteur, mais l'informe par écrit que les frais correspondants ne lui seront plus remboursés.
Coordination des prestations
Si une personne est protégée par un autre régime, le règlement de la demande aux termes du RSSFP se fait de la façon suivante :
1. Si l'autre régime ne comprend pas de dispositions sur la coordination des prestations, le paiement à ses termes doit être effectué avant celui que prévoit la présente disposition.
2. Si l'autre régime comprend une disposition sur la coordination des prestations, la préséance pour le règlement de la demande est déterminée dans l'ordre suivant :
quand la demande a trait à un souscripteur au RSSFP :
- le régime sous lequel la personne intéressée est protégée en qualité de souscripteur;
- si la personne intéressée est protégée par deux régimes, la préséance est accordée
- au régime auquel elle participe à titre d'employé à temps plein;
- au régime auquel elle participe à titre d'employé à temps partiel;
- au régime auquel elle participe à titre de retraité.
quand la demande a trait à un conjoint :
- au régime sous lequel le conjoint est protégé en qualité d'employé ou de retraité.
quand la demande a trait à un enfant à charge :
- au régime du parent qui célèbre son anniversaire de naissance (jour/mois) le premier dans l'année civile;
- si les parents ont la même date d'anniversaire de naissance, au régime de celui dont la première lettre du prénom vient en premier dans l'alphabet;
- si les parents sont séparés ou divorcés :
- au régime du parent ayant la garde de l'enfant à charge;
- au régime du conjoint du parent ayant la garde de l'enfant à charge;
- au régime du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge;
- au régime du conjoint du parent n'ayant pas la garde de l'enfant à charge.
Si l'ordre de préséance ne peut être établi de cette façon, les prestations sont proportionnelles au montant qui aurait été versé aux termes de chaque régime si un seul d'entre eux avait offert la protection.
Par suite du paiement aux termes d'un autre régime, les prestations payables par le RSSFP ne peuvent dépasser le total des frais admissibles engagés, moins le montant payé aux termes de l'autre régime.
3. En cas d'accident dentaire, les régimes d'assurance-santé offrant une protection pour ce genre d'accident doivent verser des prestations avant les régimes de soins dentaires.
4. La coordination des prestations est autorisée dans les cas où les deux conjoints (selon la définition du Régime) sont des souscripteurs au Régime de soins de santé de la fonction publique de la même façon que les dispositions visant la coordination des prestations s'appliqueraient si un souscripteur au Régime avait droit au remboursement aux termes de deux régimes de soins de santé ou plus.
Subrogation
Sauf si les fiduciaires lui donnent des instructions contraires, l'administrateur prend en leur nom toutes les mesures ou fait tout ce qui peut raisonnablement être considéré comme nécessaire ou commercialement prudent pour préserver ou pour faire valoir leur droit, le cas échéant, d'être subrogés aux droits d'une personne demandant un règlement à l'égard de toute question faisant ou ayant fait l'objet d'une demande admissible, ainsi que pour s'efforcer de faire en sorte ou de veiller à ce que les droits pour lesquels les fiduciaires ont le droit de subrogation soient satisfaits autrement que par des poursuites judiciaires ou l'engagement d'un conseiller juridique afin de les faire valoir, sauf si le procureur général du Canada le lui enjoint ou l'y autorise.
Exclusions et limitations générales
Aucune prestation n'est payée pour les frais engagés à l'égard :
- des services pour lesquels des prestations sont payables en vertu d'une loi sur les accidents du travail ou de toute autre loi ainsi que de tout règlement analogues, ou par un organisme gouvernemental;
- des services rendus ou des articles ou produits prescrits par une personne résidant habituellement au domicile de la personne malade ou liée à cette dernière par le sang ou le mariage;
- des services ou des articles ou produits réservés à des fins cosmétiques ou pour une difformité qui ne peut nuire à la santé, sauf s'ils s'imposent par suite d'une blessure accidentelle;
- des articles ou produits ou des services habituellement offerts gratuitement;
- des services rendus relativement aux examens médicaux exigés pour souscrire une assurance ou s'inscrire à une école, à un camp ou à une association, pour obtenir un emploi ou un passeport ou pour toute autre raison semblable;
- des services dispensés par un médecin diplômé pratiquant au Canada à une personne protégée admissible à un régime d'assurance-santé provincial/territorial, sauf lorsque ces services sont expressément prévus dans les Dispositions du Régime;
- des produits ou des traitements expérimentaux dont aucun examen clinique objectif ne prouve la sécurité ou l'efficacité pour l'usage recommandé, ni les conditions dans lesquelles ils doivent être utilisés, de l'avis de l'administrateur;
- des services ou des produits qui ne sont pas légalement assurables;
- de la portion des frais remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-médicaments, ou encore d'un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou non à ces régimes ou à ce programme;
- de la portion des frais engagés pour des services rendus ou des articles ou produits fournis par un hôpital à l'extérieur du Canada qui seraient habituellement remboursables aux termes d'un régime provincial/territorial d'assurance-santé ou d'assurance-hospitalisation si ces services ou articles ou produits avaient été fournis par un hôpital au Canada. Cette restriction ne s'applique pas aux frais admissibles aux termes de la garantie-hospitalisation (à l'extérieur du Canada) et de la garantie-maladie complémentaire pour les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province;
- de la portion des frais qui relèvent de la responsabilité juridique d'un tiers;
- des exclusions précisées pour chaque garantie offerte par le RSSFP.