Généralités

Attendu qu’un protocole d’entente (PE) daté du 13 janvier 2006 entre le Conseil du Trésor, les agents négociateurs du Conseil national mixte (CNM) et l’Association nationale des retraités fédéraux (ANRF) concernant le renouvellement en 2011 du Régime de soins de santé de la fonction publique (ci-après appelé le « RSSFP » ou le « Régime ») établit le processus de renouvellement futur du Régime, la présente Directive du Régime établit les modalités du RSSFP telles qu’approuvées par le Conseil du Trésor du Canada.

Application

La présente directive s’applique aux employés et aux pensionnés et est réputée faire partie des conventions collectives conclues entre le Conseil du Trésor du Canada et les agents négociateurs qui sont partis au CNM.

Date d’entrée en vigueur

La présente directive entre en vigueur le 1^er juillet 2023.

Objectif et portée du RSSFP

L’objectif du RSSFP est de rembourser aux participants du Régime la totalité ou une partie des coûts qu’ils ont engagés et payés en totalité pour des services et des produits admissibles, tels que déterminés dans la Directive du Régime, seulement après qu’ils se sont prévalus de la protection offerte par leur régime d’assurance-maladie provincial/territorial ou système de remboursement des frais de soins de santé auquel ils sont assujettis. Sauf indication contraire dans la Directive du Régime, tous les services et produits admissibles aux termes du RSSFP doivent être prescrits par un médecin, un infirmier praticien, ou un dentiste autorisé à exercer sa profession conformément à la loi applicable dans le territoire où l'ordonnance est prescrite.

Le RSSFP rembourse les dépenses admissibles sur une base « raisonnable et habituelle » afin de s’assurer que le niveau des frais est raisonnable dans la région géographique où les dépenses sont engagées, sous réserve des limites indiquées dans la Directive du Régime.

Procédure d’appel en matière de règlement

La procédure de règlement des griefs décrite à l’article 15 des Règlements du CNM ne s’applique pas à la présente Directive du Régime ni au RSSFP ou à toute politique s’y rapportant. Une procédure d’appel séparée et distincte est prévue dans le cadre du RSSFP. Toute décision prise par l’Administration du RSSFP, au sens du RSSFP, à l’égard d’un appel concernant les demandes de règlement ou la protection est finale et exécutoire. La procédure d’appel du RSSFP est décrite à l’article 5.2.

Gestion du Régime de soins de santé de la fonction publique

Gouvernance du RSSFP

La gouvernance du RSSFP se compose de deux (2) organes de gouvernance, le Comité des partenaires du RSSFP et l’Administration du Régime de soins de santé de la fonction publique fédérale.

Gestion financière

Le Régime est autogéré, ce qui signifie essentiellement que le Régime assume l’entière responsabilité du paiement de tous les coûts liés au fonctionnement du Régime, y compris le paiement des demandes de règlement.

Le RSSFP est financé par les cotisations du Conseil du Trésor du Canada, les employeurs participants et les participants du Régime, conformément à la Directive du Régime.

Modification de la Directive du Régime

La Directive du Régime peut être modifiée de temps à autre en fonction des recommandations fournies par le Comité des partenaires et approuvées par le Conseil du Trésor du Canada.

Définitions

Dans cette Directive du Régime, à moins que le contexte n'indique le contraire :

Acupuncteur (acupuncturist) - la personne titulaire d’un permis ou d’un certificat d’acupuncteur dans la province ou le territoire où elle offre ses services ou une personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Administrateur du Régime (Plan Administrator) - aux fins de la présente Directive du Régime, un organisme chargé de statuer sur les demandes de règlement et de les payer en vertu d’un contrat de services administratifs seulement conclu avec le gouvernement du Canada, conformément à la Directive du Régime ou aux directives de l’Administration du RSSFP.

Administrateur général (Deputy Head) - s’entend de la même façon qu’aux termes de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique et comprend le commissaire de la Gendarmerie royale du Canada.

Administration du RSSFP ou Administration (Federal PSHCP Administration Authority or Administration Authority) - une société sans capital-actions dont le mandat est de superviser l’administration du RSSFP. L’Administration du RSSFP veille à ce que l’Administrateur du Régime verse les prestations aux participants au RSSFP de façon efficace et efficiente, conformément aux dispositions du Régime. L’Administration du RSSFP est redevable au Comité des partenaires.

Agent désigné (designated officer) - un agent ou conseiller en matière de rémunération ou de pension responsable de recevoir et traiter les demandes d’adhésion, après en avoir vérifié l’admissibilité.

Année civile (calendar year) - le 1^er janvier au 31 décembre.

Appareil durable (durable equipment) - un dispositif admissible n’atteignant aucun de ses buts fondamentaux prévues en matière de santé par une action chimique ou métabolique.

Association nationale des retraités fédéraux (National Association of Federal Retirees) - l’association des fonctionnaires fédéraux retraités représentant tous les participants pensionnés du Régime au Comité des partenaires.

Audiologiste (audiologist) - une personne membre ou qualifiée pour être membre du collège ou de l’association provinciale/territoriale ou, en l’absence d’un tel registre, une personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Chiropodiste (chiropodist) - une personne titulaire d’un permis émis par l’organisme provincial/territorial compétent ou, dans les provinces/territoires n’ayant pas de tel organisme, les membres de l’Association canadienne des professionnels du pied, ou encore, en l’absence d’une telle association, une personne ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Chiropraticien (chiropractor) - un membre de l’Association chiropratique canadienne ou d’une association provinciale/territoriale affiliée, ou, en l’absence d’une telle association, personne ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Co-assurance (co-payment) - une proportion des frais admissibles qui n'est pas remboursable par le Régime et doit être assumée par le participant.

Comité des partenaires (Partners Committee) - le comité établi par le/la Président(e) du Conseil du Trésor du Canada, composé de représentants de l’employeur, de la partie du Conseil national mixte de la fonction publique qui représente les employés et d’une personne nommée par le Conseil national mixte qui représente les pensionnés.

Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) (Compendium of Pharmaceuticals and Specialties [CPS]) - le manuel de référence modifié de temps à autre et contenant des renseignements sur les produits conçus pour utilisation humaine, compilé et produit annuellement par l'Association des pharmaciens du Canada à l'intention des professionnels de la santé.

Conjoint de fait (common-law partner) - une personne avec laquelle un participant cohabite dans le cadre d’une relation conjugale depuis au moins un an.

Conseil national mixte (CNM) (National Joint Council [NJC]) - le Conseil national mixte, organisme consultatif créé en application de la décision n^o 272382 du Conseil du Trésor, en mars 1945, pour assurer des consultations régulières entre le gouvernement et les organisations d'employés accréditées comme agents négociateurs sur des questions d'intérêt commun pour les employés.

Consultant en lactation (lactation consultant) - une personne spécialisée dans l’allaitement et formée à reconnaître et à prévenir ou à résoudre les difficultés liées à l’allaitement titulaire d’un certificat reconnu, ou personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Contrat de services administratifs seulement (administrative services only contract) - le contrat conclu entre le gouvernement du Canada et l’Administrateur du Régime qui énonce les services à fournir par l’Administrateur du Régime à l’égard du Régime, tel que modifié de temps à autre.

Coordination des prestations (CoP) (coordination of benefits [CoB]) – une disposition ayant pour objet d’éliminer les paiements en double et d’établir la séquence d’application de la protection quand une personne protégée par le Régime est protégée par au moins deux régimes de prestations. Les principes de coordination des prestations de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP), tels que modifiés de temps à autre, qui sont reconnus par la majorité des compagnies d’assurances, ont été adoptés pour le RSSFP; lorsqu’une question ne peut être tranchée selon ces principes, elle l’est conformément aux règles établies par l’Administration du RSSFP.

Dentiste (dentist) – une personne autorisée par l’organisme provincial/territorial reconnu à pratiquer la dentisterie, ou, en l’absence d’un tel organisme, personne ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Diététiste (dietitian) – une personne experte dans l’identification et le traitement ou la prévention des conditions de malnutrition liées à une maladie ou dans la conduite d’une thérapie nutritionnelle médicale, y compris la prestation de services nutritionnels consultatifs, et qui est professionnellement autorisée ou certifiée dans la province ou le territoire où elle rend ses services, ou une personne ayant des qualifications comparables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Électrolyste (electrologist) – une personne ayant la formation nécessaire pour être un électrolyste autorisé, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Employeur (Employer) – le Conseil du Trésor du Canada.

Employeur participant (participating employer) – un conseil, commission, société d’État ou autre élément de la fonction publique figurant à l’Annexe I du présent document, telle que modifiée de temps à autre par le Conseil du Trésor du Canada.

Employé (employee) – une :

personne titulaire d’une fonction ou d’un poste ou exécutant des services rémunérés à même le Trésor du Canada ou par un agent de Sa Majesté du chef du Canada;
personne désignée par le Conseil du Trésor du Canada comme admissible à l’adhésion au Régime conformément à l’Annexe III du présent document du Régime, telle que modifiée de temps à autre par le Conseil du Trésor du Canada;
personne au service d’un employeur participant figurant à l’Annexe I du présent document du Régime, telle que modifiée de temps à autre par le Conseil du Trésor du Canada;
personne en service au Canada membre du personnel civil des forces armées d’un État signataire de la Convention sur le statut des forces de 1949 du Traité de l’Atlantique Nord.

Enfant à charge (dependant child) – une personne qui est l’enfant d’un participant, de son conjoint ou de son conjoint de fait, y compris un enfant pour lequel le participant, son conjoint ou son conjoint de fait tenant lieu de parent, pourvu que l’enfant en question soit :

âgée de moins de 21 ans;
âgée de moins de 25 ans et fréquente une école, un collège ou une université reconnus à temps plein;
âgée de plus de 20 ans ou de plus de 24 ans qui était un enfant à charge selon la définition ci-dessus quand elle est devenue incapable d’occuper un emploi lui permettant de subvenir à ses besoins à cause d’une incapacité mentale ou physique, et qui dépend essentiellement du participant pour son soutien et son entretien.

Ergothérapeute (occupational therapist) – une personne membre ou qualifiée pour être membre du collège ou de l’association provinciale/territoriale pertinente ou, en l’absence d’un tel registre, une personne ayant des qualifications comparables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

FAC (CAF) – les Forces armées canadiennes.

Frais habituels et raisonnables (reasonable and customary charges) – les frais habituellement exigés des personnes non protégées et n’excédant pas les frais ayant normalement cours dans la région où ils sont engagés pour le service, le produit ou l’article fourni, de l’avis de l’Administrateur du Régime (on consulte les guides des tarifs publiés par les associations nationales, provinciales ou territoriales des praticiens pour déterminer ces frais, le cas échéant).

GRC (RCMP) – la Gendarmerie royale du Canada.

Guide des tarifs (Fee Guide) – Pour les services dispensés par les dentistes, désigne les tarifs établis par l’Association dentaire de la province ou du territoire où les frais sont engagés, ou, en l’absence d’une telle association, tarifs comparables considérés comme habituels et raisonnables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Hospitalisé/hospitalisation (hospitalized/hospitalization) – être admis dans un hôpital pour y recevoir des soins.

Hôpital (hospital) – un établissement autorisé par la loi à offrir des services de diagnostic, des interventions chirurgicales majeures ainsi que des soins et des traitements à une personne hospitalisée souffrant d’une maladie ou d’une blessure, avec des services dispensés 24 heures sur 24 par des infirmiers et par des médecins; un hôpital est également un hôpital autorisé par la loi à offrir des traitements spécialisés aux personnes souffrant de maladies mentales, d’alcoolisme et de toxicomanie, de cancer et d’arthrite, ainsi qu’aux convalescents et aux malades chroniques; ne comprend pas les maisons de soins infirmiers, les maisons pour personnes âgées, les maisons de repos ou les autres endroits offrant des soins analogues.

Infirmier (nurse) – un infirmier autorisé, infirmier auxiliaires autorisés ou autre infirmiers diplômés inscrits au registre provincial/territorial approprié ou, en l’absence d’un tel registre, infirmier ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Infirmier praticien (nurse practitioner) – un infirmier autorisé qui possède une formation et une expérience supplémentaires en soins infirmiers, qui est inscrite au registre provincial ou territorial approprié et, en l’absence d’un tel registre, infirmier ayant des qualifications comparables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Maladie chronique (chronic disease) – un état persistant au-delà de l’évolution normale d’une maladie aiguë ou d’un délai raisonnable pour que les tissus atteints guérissent; tout état durant plus de six (6) mois peut être considéré comme chronique.

Massothérapeute (massage therapist) – la personne titulaire d’un permis de l’organisme provincial/territorial autorisé ou, en l’absence d’un tel organisme, personne ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Maximum remboursable à vie (lifetime maximum) – le montant maximal en dollars que le Régime du RSSFP accepte de payer au nom d’un participant pour un service ou un produit admissible pendant la durée de vie du participant.

Membre de la famille (family member) – un participant ou personne à charge assurée.

Membre des Forces armées canadiennes (FAC) (member of the Canadian Armed Forces [CAF]) - un :

membre des FAC régulières;
membre des FAC, mais pas des forces régulières, et qui, individuellement ou comme membre d'une catégorie, a été désigné par le Conseil du Trésor du Canada comme membre des FAC pour les fins du présent document du Régime;
membre des forces armées d'un État signataire de la Convention sur le statut des forces de 1949 du Traité de l'Atlantique Nord en service au Canada.

Ministre (Minister) - le/la Président(e) du Conseil du Trésor du Canada.

Mois (month) - une période commençant à une date d'un (1) mois civil et se terminant à la même date le mois civil suivant.

Médecin (physician) - un docteur en médecine (M.D.) légalement autorisé à pratiquer cette discipline.

Médicament biologique (biologic drug) - un médicament fabriqué à partir d’organismes vivants ou de leurs produits, utilisé pour la prévention, le diagnostic ou le traitement d’une affection médicale et approuvé par Santé Canada.

Médicament biosimilaire (biosimilar drug) - un médicament qui a été approuvé par Santé Canada et qui est très semblable à son homologue biologique de référence.

Médicament de substitution le moins coûteux (lowest cost alternative) - le médicament le moins cher dont il a été prouvé qu’il constitue un traitement efficace pour une maladie précise.

Médicament d’entretien (maintenance drug) - un médicament sur ordonnance couramment utilisé pour traiter des affections considérées comme chroniques ou de longue durée. Ces affections nécessitent généralement la prise régulière de médicaments.

Médicament générique (generic drug) - un médicament sur ordonnance qui possède la même formule de l’ingrédient actif, la même quantité et un dosage similaire à ceux d’un médicament de marque.

Naturopathe (naturopath) - un membre de l’Association canadienne des naturopathes ou d’une association provinciale/territoriale affiliée, ou, en l’absence d’une telle association, personne ayant des qualifications comparables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Ophtalmologiste (ophthalmologist) - une personne autorisée à pratiquer l’ophtalmologie et inscrite à l’association ou au registre provincial/territorial approprié ou, en l’absence d’une telle association, personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Optométriste (optometrist) - un membre de l'Association canadienne des optométristes ou d'une association provinciale/territoriale affiliée, ou, en l’absence d’une telle association, une personne ayant la formation nécessaire, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Orthophoniste (speech language pathologist) - un membre ou personne qualifiée pour être membre de l’Association canadienne des orthophonistes et audiologistes ou de toute association provinciale ou territoriale affiliée, ou en l’absence d’une telle association, personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Ostéopathe (osteopath) - une personne autorisée à pratiquer la médecine ostéopathique par l’organisme provincial/territorial approprié ou, en l’absence d’un tel organisme, personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Participant (member) - un :

employé ou retraité ayant demandé et obtenu d'un agent désigné la protection du RSSFP;
membre des FAC ou de la GRC ayant demandé et obtenu la protection du RSSFP pour ses personnes à charge;
personne qui est membre du groupe client ACC tel que défini à l'Annexe III et ayant demandé et obtenu une protection aux termes du RSSFP.

Pension (pension) - une prestation de retraite, prestation de survivant ou prestation pour enfant reconnue et versée régulièrement en application de l'une quelconque des lois énumérées à l'Annexe IV du présent document de Régime, telle que modifiée de temps à autre par le Conseil du Trésor du Canada.

Personne protégée (participant) - une personne protégée par le RSSFP.

Personne à charge (dependant) - un conjoint ou conjoint de fait d’un participant, enfant à charge d’un participant ou enfant à charge du conjoint ou du conjoint de fait du participant.

Pharmacien (pharmacist) - une personne légalement autorisée à pratiquer la pharmacie et dont le nom figure au registre des pharmaciens de l'organisme régissant cette profession dans la province ou le territoire où elle pratique.

Physiothérapeute (physiotherapist) - un membre de l’Association canadienne des physiothérapeutes ou d’une association provinciale/territoriale affiliée, ou, en l’absence d’une telle association, personne ayant des qualifications comparables, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Podiatre (podiatrist) - une personne titulaire d’un permis émis par l’organisme provincial/territorial compétent ou, dans les provinces/territoires n’ayant pas de tel organisme, les membres de l’Association canadienne des professionnels du pied, ou encore, en l’absence d’une telle association, personne ayant la formation nécessaire, de l’avis de l’Administrateur du Régime.

Poste de soins infirmiers communautaire (community nursing station) - une clinique, centre ou établissement de soins ambulatoires qui offre les services d’un infirmier qui fournit des soins de santé.

Prestation de survivant (survivor benefit) - une prestation de retraite régulièrement payable en application d'une quelconque des lois énumérées à l'Annexe IV.

Prestation pour enfants (children’s benefit) - une prestation versée régulièrement en application d’une quelconque des lois applicables énumérées à l’Annexe IV.

Programme de soutien aux patients (patient support program) - un programme qui peut être disponible et qui aide un participant au Régime à obtenir la protection pour un médicament, un service ou une fourniture figurant sur la liste de l’Administrateur du Régime des médicaments, services et fournitures pour lesquels une autorisation préalable est ou n’est pas nécessaire.

Psychologue (psychologist) - une personne agréée à titre permanent en psychologie qui est inscrite au registre provincial/territorial approprié dans la province/le territoire où le service est rendu ou, en l’absence d’un tel registre, personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.

Psychothérapeute/ conseiller autorisé (psychotherapist/registered counsellor) - une personne titulaire d’un permis délivré par l’autorité provinciale ou territoriale compétente ou, en l’absence d’une telle association, personne ayant des qualifications comparables, selon l’Administrateur du Régime, qui se spécialise dans l’utilisation du counseling ou d’une forme approfondie de thérapie par la parole.

RSSFP (PSHCP) - le Régime de soins de santé de la fonction publique.

Relevé des prestations (explanation of benefits) - Également appelé « relevé de règlement »; une explication écrite de l’Administrateur du Régime qui fournit des détails sur une demande de règlement de soins de santé qui a été traitée. Le détail du règlement détaille les services ou les produits qui ont été soumis, et il explique quelle partie a été payée par le Régime et quelle partie du paiement, le cas échéant, est à la charge du participant. Dans le cas d’une transaction au point de vente de la pharmacie, le reçu de la pharmacie est considéré comme le détail du règlement.

Retraité (pensioner) - une personne touchant régulièrement des prestations de retraite, de survivant ou pour enfants en application d'une quelconque des lois énumérées à l'Annexe IV du présent document de Régime, telle que modifiée de temps à autre par le Conseil du Trésor du Canada.

Régime (Plan) - le Régime de soins de santé de la fonction publique.

Rémunération (remuneration) - des traitements et salaires ainsi que des indemnités, des prestations de retraite, de l'allocation annuelle, de l'indemnité parlementaire et des rentes.

Traitement raisonnable (reasonable treatment) - un traitement accepté par la profession médicale canadienne, dont l’efficacité est prouvée et dont la forme, l’intensité, la fréquence ou la durée sont essentielles au diagnostic ou à la gestion d’une maladie ou d’une blessure.

Travailleur/Travailleuse social (social worker) - une personne qui est inscrite au registre provincial/territorial approprié dans la province/le territoire où le service est rendu ou, en l’absence d’un tel registre, personne ayant des qualifications comparables, de l'avis de l'Administrateur du Régime.