Frais raisonnables et habituels x 80 %
| Frais admissibles maximums par participant | Remboursement | Remboursement maximal | |
| Garantie-maladie complémentaire, comme indiqué ci-dessous | |||
| Frais de médicaments | |||
| Protection pour médicaments onéreux | Frais de médicaments admissibles qui dépasse les frais de 3 500 $ engagés au cours d’une année civile | 100 % | |
| Aides de sevrage du tabac | 2 000 $ à vie | 80 % | 1 600 $ (2 000 $ x 80 %) |
| Médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile | 500 $ par année civile | 80 % | 400 $ (500 $ x 80 %) |
| Honoraires professionnels des pharmaciens |
Un maximum de 8 $ pour les honoraires professionnels des pharmaciens Le plafond des frais ne s’applique pas aux médicaments biologiques ou aux produits médicamentés adaptés. |
- | - |
| Limite de la fréquence des honoraires professionnels des pharmaciens |
Les honoraires d’exécution des ordonnances des pharmaciens seront limités à 5 fois par an pour les médicaments d’entretien. Des exceptions peuvent être accordées si
|
- | 5 renouvellements |
| Soins de la vue | |||
| Lunettes et lentilles cornéennes (achat et réparations) |
400 $ toutes les deux années civiles à partir de chaque année impaire Aucune limite si elles sont nécessaires à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un accident et si elles sont achetées dans les 6 mois suivant l’événement |
80 % | 320 $ (400 $ x 80 %) |
|
Examen de la vue |
Un examen toutes les deux années civiles à partir de chaque année impaire | 80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
|
Oeil artificiel |
Une fois tous les 60 mois Dans le cas d’enfants à charge âgés de 21 ans ou moins, 12 mois à compter du dernier achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
|
Chirurgie oculaire au laser |
2 000 $ à vie |
80 % | 1 600 $ (2 000 $ x 80 %) |
| Frais des professionnels de la santé | |||
| Services d’un : | |||
|
Acupuncteur |
500 $ par année civile |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
|
Chiropraticien |
500 $ par année civile |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
|
Consultant en lactation |
300 $ par année civile |
80 % |
240 $ (300 $ x 80 %) |
|
Diététiste |
300 $ par année civile |
80 % |
240 $ (300 $ x 80 %) |
|
Électrolyste (y compris le traitement lorsqu’il est effectué par un médecin) |
1 200 $ par année civile |
80 % |
960 $ (1 200 $ x 80 %) |
|
Ergothérapeute |
300 $ par année civile |
80 % |
240 $ (300 $ x 80 %) |
|
Massothérapeute |
500 $ par année civile |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
|
Naturopathe |
500 $ par année civile |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
| Orthophoniste et audiologiste | 750 $ par année civile (services combinés) |
80 % |
600 $ (750 $ x 80 %) |
|
Ostéopathe |
500 $ par année civile |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
|
Physiothérapeute |
1 500 $ par année civile |
80 % |
1 200 $ (1 500 $ x 80 %) |
|
Podiatre ou chiropodiste (y compris les services de soins des pieds dispensés par un infirmier à un poste de soins infirmiers communautaire) |
500 $ par année civile (services combinés) |
80 % |
400 $ (500 $ x 80 %) |
|
Services infirmiers |
20 000 $ par année civile |
80 % |
16 000 $ (20 000 $ x 80 %) |
|
Services psychologiques (y compris les services de psychologues, psychothérapeutes, travailleurs sociaux et conseillers) |
5 000 $ par année civile (services combinés) |
80 % |
4 000 $ (5 000 $ x 80 %) |
| Frais divers | |||
|
Chaussures orthopédiques |
250 $ par année civile |
80 % |
200 $ (250 $ x 80 %) |
| Orthèses (y compris les réparations) | Une paire par année civile | 80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Prothèses auditives (achat et réparations) |
1 500 $, moins les frais admissibles liés aux prothèses auditives engagés et réclamés au cours des 60 mois précédents Aucune limite si elles sont nécessaires à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un accident et si elles sont achetées dans les 6 mois suivant l’événement |
80 % | 1 200 $ (1 500 $ x 80 %) |
| Piles pour appareils auditifs | 200 $ par année civile | 80 % | 160 $ (200 $ x 80 %) |
| Soutiens-gorge orthopédiques | 200 $ par année civile | 80 % | 160 $ (200 $ x 80 %) |
| Perruques | 1 500 $ pendant une période de 60 mois | 80 % | 1 200 $ (1 500 $ x 80 %) |
| Membres artificiels permanents (pour remplacer des membres artificiels temporaires) |
Une fois pendant une période 60 mois pour un participant ou une personne à charge de plus de 21 ans Le maximum de fréquence peut ne pas s’appliquer s’il est médicalement prouvé que la croissance ou le rétrécissement des tissus environnants nécessite le remplacement de la prothèse existante. |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Fournitures de surveillance du diabète |
3 000 $ par année civile Sauf les aiguilles et les seringues qui ne sont pas admissibles pour la période de 36 mois suivant la date d’achat d’un pistolet injecteur d’insuline |
80 % | 2 400 $ (3 000 $ x 80 %) |
| Pistolet injecteur d’insuline | 1 000 $ pendant 36 mois | 80 % | 800 $ (1 000 $ x 80 %) |
| Pompes à insuline |
Une fois tous les 60 mois À l’exclusion de la réparation ou du remplacement pendant la période de 60 mois suivant la date d’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Lecteurs de glycémie |
700 $ pendant une période de 60 mois, sur une base combinée À l’exclusion de la réparation ou du remplacement pendant la période de 60 mois suivant la date d’achat |
80 % | 560 $ (700 $ x 80 %) |
| Fournitures de surveillance du glucose en continu | 3 000 $ par année civile | 80 % | 2 400 $ (3 000 $ x 80 %) |
| Aiguilles et seringues (pour l’administration de médicaments injectables) | 200 $ par année civile | 80 % | 160 $ (200 $ x 80 %) |
| Lubrifiants injectés (pour les douleurs articulaires) | 600 $ par année civile | 80 % | 480 $ (600 $ x 80 %) |
| Affirmation de genre | 75 000 $ à vie | 80 % | 60 000 $ (75 000 $ x 80 %) |
| Appareils durables | |||
| A. Pour les soins | |||
| Appareils pour mouvements physiques | |||
| Soulève-malade |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du soulève-malade avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Déambulateur |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un déambulateur au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Fauteuil roulant (achat et réparations) |
Une fois tous les 60 mois Moins les frais réclamés pour des réparations de fauteuil roulant au cours des 60 mois précédents Dans le cas des enfants à charge, le plafond de 60 mois peut ne pas s’appliquer en cas de nécessité médicale. Le remplacement de fauteuils roulants dans le délai de 5 ans doit être autorisé lorsque l’état de santé du patient change et justifie un type de fauteuil différent. On remboursera le montant admissible du nouveau fauteuil moins le montant remboursé pour le fauteuil précédent. |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Appareils de soutien et de repos | |||
| Lit d’hôpital |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du lit d’hôpital avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Matelas thérapeutique |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du matelas thérapeutique au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Coussin pour fauteuil roulant |
Une fois tous les 12 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard des coussins pour fauteuil roulant au cours des 12 mois précédents |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
|
Moniteurs et appareils de détection |
|||
| Moniteur d'apnée |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’appareil de surveillance d’apnée avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Tensiomètre |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du tensiomètre au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Moniteur d'énurésie |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’appareil de surveillance de l’incontinence urinaire avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Dispositif de mesure de la saturation en oxygène |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du Dispositif de mesure de la saturation en oxygène au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Oxymètre de pouls |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’oxymètre de pouls au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Saturomètre |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du saturomètre au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Dispositif de surveillance de la coagulation |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du dispositif de surveillance de la coagulation au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Appareil de surveillance cardiaque |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’appareil de surveillance cardiaque au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| B. Pour le traitement | |||
| Appareils d’appui mécanique et thérapeutique | |||
| Appareil à compression intermittente périphérique (lymphapress) |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’appareil à compression intermittente périphérique avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Pompe à perfusion |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de la pompe à perfusion au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Ensemble à traction |
Une fois à vie Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard de l’ensemble à traction avant l’achat |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Neurostimulateur (électrique) transcutané |
Une fois tous les 120 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du neurostimulateur (électrique) transcutané au cours des 10 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
|
Appareils d’appui aérothérapeutique |
|||
| CPAP, BiPAP et appareils dentaires assimilés |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard des CPAP, BiPAP et appareils dentaires au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Réparation, entretien et pièces de rechange des appareils d’appui aérothérapeutique admissibles (CPAP, BiPAP) |
500 $ par année civile |
80 % | 400 $ (500 $ x 80 %) |
| Compresseur |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du compresseur au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Nébuliseur |
Une fois tous les 60 mois Moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard du nébuliseur au cours des 5 années précédentes |
80 % | Frais raisonnables et habituels x 80 % |
| Frais admissibles engagés à l’extérieur de la province | |||
| Garantie-voyage d’urgence/garantie assistance voyage d’urgence | 1 000 000 $ par voyage (maximum de 40 jours consécutifs, à l’exception du temps passé à l’extérieur de la province pour un déplacement officiel) | 100 % | 1 000 000 $ (CAN) |
| Assistance à la famille | 5 000 $ pour une urgence de voyage | 100 % | 5 000 $ |
| Repas et logement | 200 $ par jour (combiné) | 100 % | 200 $ |
| Préparation et transfert du corps | 3 000 $ | 100 % | 3 000 $ |
| Services rendus sur recommandation | 25 000 $ par maladie ou par blessure | 80 % | 20 000 $ (25 000 $ x 80 %) |
| Garantie-hospitalisation | |||
| Niveau I | 90 $ par jour | 100 % | 90 $ |
| Niveau II | 170 $ par jour | 100 % | 170 $ |
| Niveau III | 250 $ par jour | 100 % | 250 $ |
| Garantie-maladie de base | Trois fois le montant remboursable indiqué dans le guide des tarifs en vigueur fondé sur la loi sur l’assurance-santé ontarienne de 1972 | 100 % | |
Durée de validité des ordonnances
|
Garantie |
Durée de l’ordonnance |
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Services infirmiers |
Un an, sauf si l’Administrateur du Régime en décide autrement |
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Services d’un électrolyste |
Trois ans Une ordonnance n’est pas requise si un traitement d’électrolyse est nécessaire en tant que procédure liée à l’affirmation de genre. |
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Orthèses |
Trois ans |
|
Chaussures orthopédiques |
Un an |
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Lubrifiants injectables pour les articulations et l’arthrite |
Trois ans |
|
Aiguilles et seringues (pour l’administration de médicaments injectables) |
Trois ans |
Remarque : Sauf si l’Administrateur du Régime le demande, aucune autre ordonnance n'a une validité limitée dans le temps.