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Garantie-maladie complémentaire

Cette garantie a pour but d'assurer la protection de services et de produits ou articles précis qui ne sont pas remboursables aux termes des régimes d'assurance-santé provinciaux/territoriaux ou, dans le cas des souscripteurs habitant à l'extérieur du Canada, qui ne le sont pas à ceux de la garantie-maladie de base du RSSFP. Tous les souscripteurs au RSSFP sont protégés par la garantie-maladie complémentaire, sauf ceux qui souscrivent une protection totale, qui ne sont pas admissibles à la garantie-maladie complémentaire pour les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province.

La garantie-maladie complémentaire offre les prestations suivantes :

  • frais de médicaments
  • soins de la vue
  • professionnels de la santé
  • frais divers
  • soins dentaires
  • frais engagés à l'extérieur de la province (seulement pour les souscripteurs bénéficiant de la protection supplémentaire)
    • garantie-voyage d'urgence
    • garantie assistance voyage d'urgence
    • services rendus sur recommandation

Certaines de ces prestations peuvent être calculées compte tenu des frais habituels et raisonnables ainsi que de certaines limites précisées dans l'Aperçu des frais admissibles maximums. La franchise et la co-assurance s'appliquent dans tous les cas, sauf pour la garantie-voyage d'urgence et la garantie assistance de voyage d'urgence.

Frais de médicaments

Applicable à tous les souscripteurs

Pour être admissibles, les frais doivent être :

  • les frais habituels et raisonnables;
  • prescrits par un médecin ou un dentiste ou tout autre professionnel de la santé qualifié si la législation provinciale/territoriale applicable les autorise à prescrire les médicaments;
  • dispensés par un pharmacien ou un médecin.

Les frais admissibles sont engagés pour :

  1. les médicaments qu'on ne peut obtenir que sur ordonnance et qui figurent à la partie Monographies de l'édition courante du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques à titre de narcotiques, de médicaments contrôlés ou de médicaments d'ordonnance, sauf ceux qui figurent sous la rubrique Exclusions ci-dessous;
  2. les médicaments essentiels à la vie qu'on peut obtenir sans ordonnance et qui figurent à l'Annexe VII du présent document du Régime;
  3. les substances nutritives thérapeutiques de remplacement prescrites par un médecin spécialiste reconnu pour le traitement d'une blessure ou d'une maladie autre qu'une allergie ou des maux liés à des soins de nature esthétique, lorsque le souscripteur ou la personne à charge ne peut absorber aucune autre substance pour assurer sa survie;
  4. les médicaments injectés, y compris les sérums anti-allergiques, administrés par injection;
  5. les prescriptions composées, quels que soient leurs ingrédients actifs;
  6. les vitamines et les minéraux prescrits pour le traitement d'une maladie chronique conformément à la pratique habituelle de la médecine, pourvu que ces produits aient une valeur thérapeutique reconnue et qu'aucune autre possibilité ne s'offre au patient;
  7. les appareils d'administration de médicaments contre l'asthme qui font partie intégrante du produit et sont approuvés par l'administrateur;
  8. les aérochambres avec masques pour l'administration de médicaments contre l'asthme;
  9. les formules spécialisées pour nourrissons ayant une intolérance confirmée aux protéines tant bovines que de soja, pourvu que le médecin traitant confirme par écrit que le patient ne peut tolérer aucune autre formule ni aucun autre substitut alimentaire;
  10. les aides de sevrage du tabac, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums.

Protection pour médicaments onéreux

La protection pour médicaments onéreux protège les souscripteurs qui engagent des coûts de médicaments élevés au cours d'une année civile. Aux termes de cette protection, les frais des médicaments admissibles engagés au cours d'une année civile sont remboursés à 80 % jusqu'à ce que le souscripteur atteigne le seuil de 3 000 $ payés de sa poche au cours d'une même année civile, excluant la franchise annuelle. Les frais de médicaments admissibles engagés au cours d'une même année civile qui dépassent ce seuil sont remboursés à 100 %. (révisé le 8 septembre 2006)

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les médicaments qui, de l'avis de l'administrateur, sont expérimentaux;
  2. les articles ou produits faisant l'objet de publicité qui, selon l'administrateur, constituent des remèdes traditionnels;
  3. les contraceptifs autres qu'oraux;
  4. les vitamines prises autrement que par injection, ainsi que les minéraux et suppléments protéiques, sauf les frais admissibles déjà précisés;
  5. les substances nutritives thérapeutiques autres que celles qui seraient considérées comme assimilées aux frais admissibles déjà précisés;
  6. les produits nécessaires à une diète et les suppléments pour diète, aliments pour bébé et succédanés de sucre et de sel, autres que les frais admissibles déjà précisés;
  7. les pastilles, rince-bouche, shampooings non médicamenteux, produits pour l'entretien des lentilles cornéennes, nettoyeurs pour la peau, protecteurs pour la peau ou émollients;
  8. les médicaments utilisés à des fins cosmétiques;
  9. les médicaments utilisés à l'égard de troubles pour lesquels leur utilisation n'est pas recommandée par le fabricant;
  10. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions précisées dans la liste des exclusions et limitations générales du Régime;
  11. les frais remboursables par un régime d'assurance-médicaments provincial/territorial, que la personne protégée y participe ou pas.

Soins de la vue

Applicable à tous les souscripteurs

Les frais admissibles sont les frais habituels et raisonnables pour :

  1. les examens de la vue par un optométriste, sous réserve du maximum admissible précisé dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  2. les lunettes et lentilles cornéennes (y compris leur réparation), pourvu qu'elles soient nécessaires à la correction de la vue et achetées sur ordonnance d'un ophtalmologiste ou d'un optométriste, sous réserve du maximum prévu à l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  3. le premier achat de lentilles intraoculaires, de lunettes ou de lentilles cornéennes, s'il s'impose directement par suite d'une opération ou d'un accident, quand l'achat est effectué dans les six mois dudit accident ou opération; il n'y a aucun maximum admissible, sauf les frais habituels et raisonnables, et le délai de six mois peut être prolongé si, de l'avis de l'administrateur, l'achat n'aurait pas pu être effectué avant son expiration;
  4. les yeux artificiels et leurs remplacements, sauf :
    1. dans les 60 mois de l'achat le plus récent, dans le cas d'un souscripteur ou d'une personne à charge de plus de 21 ans;
    2. dans les 12 mois de l'achat le plus récent, dans le cas d'une personne à charge de moins de 21 ans,

à moins qu'il soit médicalement prouvé que la croissance ou le rétrécissement des tissus environnants exigent le remplacement de la prothèse existante.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. la chirurgie oculaire au laser afin de corriger la vue pour éliminer le besoin d'aides visuelles comme des lunettes ou des lentilles cornéennes; les opérations non remboursables comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'opération au laser Eximer, la kératectomie photoréfractive et le Lasik;
  2. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste des Exclusions et limitations générales du Régime.

Professionnels de la santé

Applicable à tous les souscripteurs

Les frais admissibles à l'égard des services d'un praticien ne comprennent que les services pour lesquels celui-ci est qualifié et qui nécessitent sa compétence et ses qualifications. En outre, conformément à la réglementation provinciale/territoriale, le praticien doit être inscrit au registre, titulaire d'un permis ou autorisé à pratiquer dans le territoire de la compétence où il dispense ses services.

Les frais admissibles sont les frais habituels et raisonnables pour :

  1. les services de médecins et les services de laboratoire, quand les frais engagés pour eux ne sont pas admissibles aux termes du régime d'assurance-santé provincial/territorial de la personne protégée, alors qu'ils le seraient aux termes d'au moins un autre régime d'assurance-santé provincial/territorial.

    Les frais de laboratoire comprennent les services qui, lorsqu'ils sont ordonnés par un médecin et exécutés sous sa direction, génèrent de l'information utilisée pour le diagnostic ou pour le traitement d'une maladie ou d'une blessure. Ces services comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'analyse du sang ou d'autres liquides organiques, la pathologie clinique, la radiologie, les ultrasons, etc.

    Lorsqu'une seule province ou territoire rembourse les frais d'un service donné et qu'elle cesse d'offrir cette protection, les fiduciaires étudient la question pour décider s'ils devraient aussi mettre fin à la protection aux termes du Régime. Les demandes de remboursement pour les services de ce genre présentées après la cessation de la protection provinciale/territoriale sont conservées par l'administrateur jusqu'à ce que les fiduciaires se soient prononcés.

    Quand une province ou un territoire commence à rembourser les frais engagés pour un service donné, les demandes de remboursement pour ce service sont retenues par l'administrateur jusqu'à ce que les fiduciaires aient pu déterminer s'il devrait être assuré dans les autres provinces et territoires.
  2. les traitements d'acupuncture dispensés par un médecin;
  3. les services d'une infirmière ou d'un infirmier en service privé, diplômés d'une école reconnue et dispensant ces services prescrits par un médecin dans la résidence privée du patient, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums; l'ordonnance de ces services est valable pour un an, sauf indication contraire de l'administrateur;
  4. les services des professionnels de la santé suivants, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés pour chacun d'entre eux dans l'Aperçu des frais admissibles maximums :
    1. un physiothérapeute (l'ordonnance* est valable pour un an);
    2. un massothérapeute (l'ordonnance* est valable pour un an);
    3. un orthophoniste (l'ordonnance* est valable pour un an);
    4. un psychologue (l'ordonnance* est valable pour un an);
    5. un travailleur social (postes isolés seulement) (l'ordonnance* est valable pour un an);
    6. chiropraticien;
    7. un ostéopathe;
    8. un naturopathe;
    9. un podiatre ou un chiropodiste;
    10. un électrolyste* ou un médecin offrant des traitements d'électrolyse, avec des services limités :
    • au traitement pour l'épilation des parties exposées du visage et du cou, si le patient souffre d'un traumatisme émotif grave à cause de cet état; en outre,
    • quand les services sont dispensés par un électrolyste, un psychiatre ou un psychologue doit attester que le patient souffre d'un traumatisme émotif grave à cause de son état;
    • l'ordonnance est valable pour trois ans;
    * nécessite l'ordonnance d'un médecin;
  5. les frais d'utilisation des services paramédicaux imposés par le gouvernement dans le cadre du régime d'assurance-santé provincial/territorial de la province ou du territoire de résidence de la personne protégée, si la loi autorise le remboursement de ces frais;
  6. le dosage de l'antigène spécifique prostatique (ASP) pour le suivi de l'évolution d'un cancer dépisté.
  7. les services d'un travailleur social au lieu d'un psychologue, dans la mesure où :
    1. une ordonnance de médecin a été délivrée dans l'année qui a suivi l'engagement des frais;
    2. le souscripteur réside dans un poste isolé figurant à l'Annexe A de la Directive du Conseil national mixte sur les postes isolés et les logements de l'État;
    3. aucun psychologue ne pratique dans ce poste isolé.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste des Exclusions et Limitations générales des Dispositions du Régime;
  2. les frais engagés pour les fournitures chirurgicales et les aides diagnostiques;
  3. le dosage de l'antigène spécifique prostatique (ASP) pour le dépistage du cancer.
  4. les dépenses encourues pour les services infirmiers dispensés par le personnel infirmier salarié d'un établissement où réside le participant ou une personne à sa charge.

Frais divers

Applicable à tous les souscripteurs

Pour que les frais soient admissibles, ils doivent être :

  • habituels et raisonnables;
  • prescrits par un médecin, à moins d'indication contraire.

Les frais admissibles sont :

  1. le transport terrestre d'urgence du patient par un service d'ambulance autorisé jusqu'à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour donner le traitement qui s'impose si l'état du patient ne permet pas l'utilisation d'autres moyens de transport, quand il est médicalement nécessaire de le transporter;
  2. le transport du patient par ambulance aérienne jusqu'à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour donner le traitement qui s'impose lorsque l'état du patient ne permet pas l'utilisation d'autres moyens de transport;
  3. les chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d'un appareil orthopédique ou faites spécialement pour le patient, y compris la modification de ces chaussures, pourvu que leur acquisition et leur modification aient été prescrites par un médecin ou un podiatre, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums dans une année civile, tels qu'établis dans l'Aperçu des frais admissibles maximums; l'ordonnance est valable pour un an;
  4. l'acquisition et la réparation d'orthèses prescrites par écrit par un médecin ou un podiatre, avec un maximum d'une paire par année civile; l'ordonnance est valable pour trois ans;
  5.  
    1. l'achat ou la réparation de prothèses auditives, à l'exception des piles, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums équivalant au moindre des deux montants suivants :
      1. le total des frais, moins le coût de toutes les demandes de remboursement d'appareils auditifs admissibles au cours des cinq années précédentes;
      2. le maximum précisé dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
    2. l'achat initial de prothèses auditives, s'il s'impose directement par suite d'une opération ou d'un accident, quand l'achat est effectué dans les six mois dudit accident ou opération; la seule limite est celle des frais habituels et raisonnables et le délai de six mois peut être prolongé si, de l'avis de l'administrateur, l'achat n'aurait pas pu être effectué dans le délai prescrit;
  6. les béquilles, les attelles, les minerves, les plâtres et les colliers cervicaux;
  7. l'achat et la réparation des supports orthopédiques faits de métal ou de plastique rigide ou d'autres matériaux rigides qui, de l'avis de l'administrateur du Régime, offrent un niveau comparable de support, exception faite des appareils d'orthodontie et des articles pour usage essentiellement athlétique;
  8. les soutien-gorge orthopédiques, jusqu'à concurrence des frais admissibles précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  9. les prothèses mammaires nécessaires à la suite d'une mastectomie et leur remplacement après un délai minimum de 24 mois;
  10. les perruques, remboursées une seule fois, quand le patient a perdu tous ses cheveux à la suite d'une maladie, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  11. les nécessaires à colostomie, iliostomie et trachéotomie;
  12. les sondes et sacs collecteurs pour patients incontinents, paraplégiques ou quadriplégiques;
  13. les membres artificiels temporaires;
  14. les membres artificiels permanents pour remplacer les temporaires et le remplacement des premiers, après un délai :
    1. de 60 mois à compter de l'achat le plus récent d'une prothèse, dans le cas d'un souscripteur ou d'une personne à charge de plus de 21 ans;
    2. de 12 mois après l'achat le plus récent d'une prothèse, dans le cas d'une personne à charge de moins de 21 ans, 

      à moins qu'il soit médicalement prouvé que le remplacement de la prothèse existante s'impose à cause de la croissance ou du rétrécissement des tissus voisins;
  15. l'oxygène et son administration;
  16. les aiguilles, seringues et aides chimiques ou diagnostiques pour le traitement du diabète, sauf que les aiguilles et les seringues ne sont pas admissibles pour la période de 36 mois suivant la date d'achat d'un pistolet injecteur d'insuline;
  17. un pistolet injecteur d'insuline pour les diabétiques insulino-dépendants, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  18. les pompes à insuline et les accessoires complémentaires pour les diabétiques insulino-dépendants, lorsqu'ils leur sont prescrits par un médecin attaché à un centre reconnu de traitement du diabète d'un établissement universitaire canadien, à l'exclusion des réparations ou du remplacement de ces appareils durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat;
  19. les moniteurs de mesure du glucose pour les diabétiques insulino-dépendants et non-insulino-dépendants, si ceux-ci sont aveugles au sens de la loi ou daltoniens, à l'exclusion de leur réparation ou de leur remplacement durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat;
  20. la location ou, au choix de l'administrateur, l'achat d'appareils durables rentables :
    1. fabriqués spécialement pour un usage médical;
    2. destinés à être utilisés à la résidence privée du patient;
    3. dont le coût et la valeur clinique sont approuvés par l'administrateur;
    4. considérés comme médicalement nécessaires;
    5. utilisés soit pour des soins comprenant notamment, mais pas exclusivement :
      1. les appareils pour mouvements physiques comme des :
        1. déambulateurs - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l'appareil moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
        2. soulève-malade - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l'appareil, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
        3. fauteuils roulants - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
      2. les appareils d'appui et de repos comme des :
        1. lits d'hôpital - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
        2. coussins Roho - limite de un tous les 12 mois, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des 12 mois précédents;
        3. matelas thérapeutiques - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
      3. les appareils de détection comme des :
        1. moniteurs d'apnée - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
        2. moniteurs d'énurésie - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
    6. soit pour des traitements comprenant notamment, mais pas exclusivement :
      1. les appareils d'appui mécanique et thérapeutique comme des :
        1. neurostimulateurs (électriques) transcutanés - limite de un tous les dix ans, avec des frais admissibles maximum correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des dix années précédentes;
        2. ensembles à traction - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
        3. pompes à perfusion - limite de une tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
        4. appareils à compression intermittente périphérique (lymphapress) - limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat;
      2.  les appareils d'appui aérothérapeutique comme des :
        1. appareils de ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP), BiPAP et appareils dentaires assimilés (quand le patient ne peut tolérer un CPAP ou un BiPAP) - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
        2. compresseurs - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;
        3. brumisateurs (Maximist) - limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes;

          le remboursement des frais associés aux appareils durables est limité au coût d'achat de l'équipement non motorisé, sauf s'il est médicalement prouvé que le patient a besoin d'un équipement motorisé;
  21. les bandages et pansements chirurgicaux nécessaires au traitement d'une blessure ouverte ou d'un ulcère;
  22. les bas de contention fabriqués sur mesure pour le patient ou ayant une compression minimale de 30 millimètres;
  23. les vêtements de contention pour les victimes de brûlures;
  24. implants péniens.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les articles achetés essentiellement pour usage athlétique;
  2. les services d'ambulance pour une évacuation médicale admissible aux termes de la garantie-maladie complémentaire des frais admissibles engagés à l'extérieur de la province;
  3. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste des Exclusions et limitations générales des Dispositions du Régime;
  4. les appareils durables suivants :
    1. accessoires d'un appareil dont les frais sont admissibles;
    2. modifications de la résidence du patient (bar, rampe, tapis, ascenseur, etc.);
    3. utilisés pour les diagnostics ou la surveillance, à moins d'indications expresses dans la partie des frais admissibles;
    4. implants, à moins d'indication contraire à la partie des frais admissibles;
    5. équipement de sécurité pour salles de bains;
    6. climatiseurs;
  5. les fournitures régulièrement renouvelées associées à un appareil durable;
  6. les appareils durables utilisés pour prévenir une maladie ou une blessure;
  7. l'utilisation d'un appareil pour un traitement qui, de l'avis de l'administrateur, est expérimental du point de vue clinique;
  8. la portion des frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou pas à ce régime ou à ce programme.

Soins dentaires

Applicable à tous les souscripteurs

Traitement à moindre coût

Quand au moins deux traitements possibles pour des opérations buccales ou pour la réparation de blessures accidentelles sont considérés comme acceptables, le Régime rembourse les frais du traitement à moindre coût.

Les frais admissibles s'entendent des frais habituels et raisonnables exigés pour les services suivants et pour les opérations buccales suivantes dispensés et exécutées par un dentiste.

Blessure accidentelle

Les services d'un chirurgien-dentiste et les frais de prothèses dentaires nécessaires pour le traitement d'une fracture à la mâchoire ou de blessures accidentelles aux dents naturelles, si la fracture ou la blessure sont causées par un coup externe, violent et accidentel ou résultent d'un coup autre qu'un accident se produisant pendant que la personne se nettoie les dents, mastique ou mange, à condition que le traitement soit donné dans les 12 mois suivant l'accident ou, dans le cas d'un enfant de moins de 17 ans, avant qu'il n'ait atteint l'âge de 18 ans. Il n'est pas nécessaire d'obtenir une ordonnance médicale. Le délai prescrit peut être prolongé si, de l'avis de l'administrateur, le traitement n'aurait pas pu être dispensé pendant cette période.

Si le souscripteur est protégé par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, le Régime de soins dentaires des personnes à charge des membres de la GRC ou le Régime de soins dentaires des personnes à charge des membres des FC, les demandes de règlement des frais engagés pour des blessures accidentelles devraient être soumises d'abord au RSSFP.

Opérations buccales

  1. Kystes, lésions, abcès
    1. biopsie
      • lésion du tissu mou
      • incision
      • excision
      • lésion du tissu osseux
    2. excision de kystes
    3. excision de tissu lésé (lésion bénigne)
    4. excision de grenouillette
    5. incision et drainage
      • intra oraux - tissu mou
      • intra osseux (dans l'os)
    6. abcès périodontique
    7. incision et drainage
  2. Traitements gingivaux et alvéolaires
    1. alvéoplastie
    2. plastie par lambeaux avec curetage
    3. plastie par lambeaux avec ostéoplastie
    4. plastie par lambeaux avec curetage et ostéoplastie
    5. curetage gingival;
    6. gingivectomie avec ou sans curetage
    7. gingivoplastie
  3. Extraction de dents ou de racines
    1. extraction d'une dent incluse
    2. ablation d'une racine ou d'un corps étranger de la cavité maxillaire
    3. résection d'une racine (apicectomie)
      • dents antérieures
      • prémolaires
      • molaires
  4. Traitement des fractures et des dislocations
    1. dislocation - articulation temporo-mandibulaire (ou mâchoire)
      • réduction fermée
      • réduction ouverte
    2. fractures - mandibule
      • sans réduction
      • réduction fermée
      • réduction ouverte
    3. fractures - maxillaire ou os molaire
      • sans réduction
      • réduction fermée
      • réduction ouverte
      • réduction ouverte (complexe)
  5. Autres traitements
    1. avulsion de nerf - supra ou infra-orbital
    2. frénectomie - labiale ou buccale (lèvre ou joue)
    3. lingual (langue)
    4. fermeture d'une fistule bucco-sinusale
    5. sialolithotomie - simple
    6. sialolithotomie - complexe
    7. approfondissement du sillon, remodelage de la crête alvéolaire
    8. traitement de blessures accidentelles
      • réparation d'une lacération du tissu mou
      • débridement, réparation, suture
    9. torus - (biopsie osseuse)

Si le souscripteur est protégé par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, le Régime de soins dentaires pour les personnes à charge des membres de la GRC ou le Régime de soins dentaires pour les personnes à charge des FC, les demandes de règlement des frais engagés pour des opérations buccales devraient d'abord être soumises à ce régime-là. Tous les frais non remboursables par lui peuvent faire l'objet d'une demande de règlement au RSSFP.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions de la liste des Exclusions et limitations générales des Dispositions du régime;
  2. les frais de soins dentaires, sauf s'ils sont expressément prévus parmi les frais admissibles aux titres du traitement des blessures accidentelles aux dents naturelles et des opérations buccales.

Frais admissibles engagés à l'extérieur de la province

Applicable aux souscripteurs bénéficiant d'une protection supplémentaire

Les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province comprennent :

  • la garantie-voyage d'urgence;
  • la garantie assistance voyage d'urgence;
  • les services rendus sur recommandation.

Garantie-voyage d'urgence

Le RSSFP garantit à chaque personne protégée une protection maximale de 500 000 $ (CAN) pour les frais médicaux admissibles engagés par suite d'une urgence pendant un voyage d'agrément ou d'affaires.

Les frais admissibles s'entendent des frais habituels et raisonnables en sus du montant payable par un régime d'assurance-santé provincial/territorial, s'ils s'imposent pour le traitement d'urgence d'une blessure ou d'une maladie survenue dans les 40 jours de la date où la personne protégée a quitté sa province ou son territoire de résidence.

Ces frais admissibles sont engagés pour ce qui suit :

  1. séjour en salle et services hospitaliers complémentaires reçus dans un hôpital général;
  2. services d'un médecin,
  3. prix d'un billet d'avion aller simple, en classe économique, pour que le patient puisse revenir dans sa province ou son territoire de résidence; le prix d'un billet d'avion est aussi inclus pour le praticien en soins de santé qui doit l'accompagner, au besoin;
  4. évacuation médicale, y compris le service d'ambulance au besoin, lorsque, de l'avis de l'administrateur, les soins nécessaires ne sont pas offerts dans la région où l'urgence s'est produite;
  5. assistance à la famille, jusqu'à un maximum combiné de 2 500 $ pour une urgence de voyage, calculée de la façon suivante :
    1. le maximum payable pour les enfants à charge de moins de 16 ans laissés seuls en raison de l'hospitalisation du souscripteur ou du conjoint protégé par le régime est le remboursement du coût des billets d'avion en classe économique pour les rapatrier, en les faisant accompagner au besoin;
    2. le rapatriement, si un membre de la famille est hospitalisé et qu'il est par conséquent incapable de rentrer à la maison sur le vol prévu initialement et doit acheter un autre billet pour le retour; le coût supplémentaire du vol de retour est remboursable jusqu'à concurrence du coût d'un vol en classe économique;
    3. la visite d'un parent, si un membre de la famille est hospitalisé pendant plus de sept jours lorsqu'il voyage seul; la protection comprend le remboursement des billets d'avion en classe économique, des repas et de l'hôtel jusqu'à concurrence de 150 $ par jour pour le conjoint, le père, la mère, l'enfant, le frère ou la sœur du patient, ainsi que le remboursement des frais engagés si un membre de la famille doit en identifier un autre décédé, pour que le corps puisse lui être remis;
    4. les frais d'hôtel et de repas, jusqu'à concurrence de 150 $ par jour, si l'hospitalisation d'un membre de la famille oblige le souscripteur ou une personne à charge protégée à prolonger son séjour;
  6. rapatriement du corps du défunt, en cas du décès d'un membre de la famille. Le Régime fait les démarches pour obtenir l'autorisation de le rapatrier dans la province ou le territoire de résidence. Les frais de préparation et de transfert du corps sont remboursés jusqu'à concurrence de 3 000 $.

Garantie assistance voyage d'urgence

Le RSSFP fournit un numéro sans frais permettant au souscripteur et à ses personnes à charge protégées d'avoir accès à un réseau mondial d'assurance téléphonique, disponible 24 heures sur 24, qui fournit les services suivants :

  1. de l'aide pour le transport à l'hôpital le plus proche dispensant les soins nécessaires ou pour le retour au Canada;
  2. des recommandations médicales, une consultation et un suivi;
  3. les recommandations d'un avocat;
  4. un service d'interprétation téléphonique;
  5. un service de messageries pour les membres de la famille et les collaborateurs (les messages sont conservés pendant 15 jours);
  6. le paiement anticipé, au nom du souscripteur ou d'une personne à charge protégée, des frais hospitaliers et médicaux.

Pour obtenir le paiement anticipé des frais hospitaliers et médicaux, le souscripteur doit signer une formule autorisant l'administrateur à récupérer les paiements du régime d'assurance-santé provincial/territorial. Il doit aussi rembourser à l'administrateur tout paiement effectué à son égard en sus du montant admissible au remboursement aux termes du régime d'assurance-santé provincial/territorial et du RSSFP.

L'assistance voyage d'urgence n'est pas fournie dans les pays où sévissent des conflits politiques. La liste de ces pays, tenue par l'administrateur, change selon la conjoncture mondiale.

Ni l'administrateur, ni la compagnie fournisseure du réseau d'aide ne sont responsables de la disponibilité, de la qualité ou des résultats des traitements médicaux dispensés au souscripteur, ni de l'impossibilité d'obtenir un traitement médical.

Voyage en service commandé

Les employés voyageant en service commandé pour les affaires du gouvernement sont protégés par la garantie-voyage d'urgence et par la garantie assistance voyage d'urgence durant toute la période de leur voyage en service commandé. Bien qu'il n'y ait aucune limite de temps en pareil cas, la protection maximale de 500 000 $ (CAN) s'applique.

Services rendus sur recommandation

Les frais suivants sont admissibles aux termes du RSSFP, pourvu qu'ils soient :

  • dispensés quand le souscripteur quitte sa province ou son territoire de résidence;
  • par suite d'une recommandation écrite de son médecin traitant dans sa province ou son territoire de résidence;
  • des services qui ne sont pas offerts dans la province ou le territoire de résidence du souscripteur.

Les frais admissibles à cet égard sont limités aux frais habituels et raisonnables en sus du montant payable par un régime d'assurance-santé provincial/territorial, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums, pour :

  1. le séjour en salle et les services hospitaliers complémentaires reçus dans un hôpital général;
  2. les services d'un médecin ou d'un chirurgien;
  3. les services de laboratoire, y compris ceux qui sont ordonnés par un médecin et exécutés sous sa direction et qui génèrent de l'information utilisée pour les diagnostics ou pour le traitement d'une maladie ou d'une blessure. Ces services comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'analyse du sang ou d'autres liquides organiques, la pathologie clinique, la radiologie, les ultrasons, etc.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés à l'extérieur de la province ou du territoire de résidence de la personne protégée, s'ils s'imposent pour le traitement d'urgence d'une blessure ou d'une maladie survenue plus de 40 jours après son départ de sa province ou de son territoire de résidence, sauf dans le cas des souscripteurs qui sont en voyage en service commandé;
  2. les frais engagés par la personne protégée qui réside de façon temporaire ou permanente à l'extérieur du Canada;
  3. les frais engagés pour le traitement habituel d'une blessure ou d'une maladie dont la personne protégée souffrait avant de quitter sa province ou son territoire de résidence;
  4. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste des Exclusions et limitations générales des Dispositions du Régime.
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