Accueil » Directives » Directive du Régime de soins de santé de la fonction publique » le 1 juillet 2023 » 6 Garantie-maladie complémentaire

6 Garantie-maladie complémentaire

6.1  Généralités

6.1.1 Cette garantie a pour but d'assurer la protection de services et de produits ou articles précis qui ne sont pas remboursables aux termes des régimes d'assurance-santé provinciaux/territoriaux ou, dans le cas des participants habitant à l'extérieur du Canada, qui ne le sont pas à ceux de la garantie-maladie de base du RSSFP. Tous les participants au RSSFP sont protégés par la garantie-maladie complémentaire, sauf ceux qui souscrivent une protection totale, qui ne sont pas admissibles à la garantie-maladie complémentaire pour les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province.

6.1.2 La garantie-maladie complémentaire offre les prestations suivantes :

  1. frais de médicaments;
  2. soins de la vue;
  3. professionnels de la santé;
  4. frais divers;
  5. soins dentaires;
  6. frais engagés à l'extérieur de la province (seulement pour les participants bénéficiant de la protection supplémentaire)
    1. garantie-voyage d'urgence,
    2. garantie assistance voyage d'urgence,
    3. services rendus sur recommandation.

6.1.3 Certaines de ces prestations peuvent être calculées compte tenu des frais habituels et raisonnables ainsi que de certaines limites précisées dans l'Aperçu des frais admissibles maximums. La co-assurance s'appliquent dans tous les cas, sauf pour la garantie-voyage d'urgence et la garantie assistance de voyage d'urgence.

6.2  Frais de médicaments (Applicable à tous les participants)

6.2.1 Pour être admissibles, les frais doivent être :

  1. les frais habituels et raisonnables, conformément à la liste de médicaments autorisés du Régime;
  2. prescrits par un médecin, un dentiste, un infirmier praticien (si la législation provinciale/territoriale applicable l’autorise), ou tout autre professionnel de la santé qualifié si la législation provinciale/territoriale applicable les autorise à prescrire les médicaments;
  3. dispensés par un pharmacien ou un médecin.

6.2.2 Les frais admissibles sont :

  1. les médicaments qu'on ne peut obtenir que sur ordonnance et qui figurent à la partie Monographies de l'édition courante du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques à titre de narcotiques, de médicaments contrôlés ou de médicaments d'ordonnance, sauf ceux qui figurent sous la rubrique Exclusions ci-dessous;
  2. limités à 80 % du coût d’un médicament établi par l’Administrateur du Régime dans sa grille tarifaire et considéré comme raisonnable et habituel, lorsqu’un participant utilise la carte de prestations du RSSFP. La co-assurance de 20 % qui incombe au participant, nonobstant les frais supérieurs au prix dans la grille tarifaire de l'Administrateur du Régime qui peuvent être engagés si le participant n'utilise pas la carte de prestations du RSSFP, ne sera pas remboursée par le RSSFP.
    1. les frais associés aux demandes de règlement de médicaments admissibles engagés par les participants lorsqu’ils sont en affectation ou en voyage à l’extérieur du Canada et pour lesquels le pharmacien ne peut pas soumettre au moyen de la carte de prestations du RSSFP sont remboursés à 80 % du montant payé,
    2. limités au médicament de substitution le moins coûteux d’un médicament générique, dans les cas où il existe un médicament générique prévu à la grille tarifaire de l’Administrateur du Régime, sauf si un formulaire d’exception pour médicaments du RSSFP dûment rempli est approuvé par l’Administrateur du Régime;
  3. les médicaments essentiels à la vie qu'on peut obtenir sans ordonnance et qui figurent à l'Annexe VII du présent document du Régime;
  4. les substances nutritives thérapeutiques de remplacement prescrites par un médecin spécialiste reconnu pour le traitement d'une blessure ou d'une maladie autre qu'une allergie ou des maux liés à des soins de nature esthétique, lorsque le participant ou la personne à charge ne peut absorber aucune autre substance pour assurer sa survie;
  5. les médicaments injectés, y compris les sérums anti-allergiques, administrés par injection;
  6. les prescriptions composées contenant au moins un ingrédient actif avec un numéro d’identification du médicament (DIN) qui est admissible en vertu du RSSFP;
  7. les vitamines et les minéraux prescrits pour le traitement d'une maladie chronique conformément à la pratique habituelle de la médecine, pourvu que ces produits aient une valeur thérapeutique reconnue, et pourvu que le médecin ou l’infirmier praticien traitant confirme qu’aucune autre alternative ne s'offre au patient;
  8. les appareils d'administration de médicaments contre l'asthme qui font partie intégrante du produit et sont approuvés par l’Administrateur du Régime;
  9. les aérochambres avec masques pour l'administration de médicaments contre l'asthme;
  10. les formules spécialisées pour nourrissons ayant une intolérance confirmée aux protéines tant bovines que de soja, pourvu que le médecin ou l’infirmier praticien traitant confirme par écrit que le patient ne peut tolérer aucune autre formule ni aucun autre substitut alimentaire;
  11. les aides de sevrage du tabac, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  12. les contraceptifs, y compris les contraceptifs oraux, les contraceptifs non oraux, comme des timbres, des anneaux vaginaux, des implants contraceptifs (intra-utérin et bras), et les dispositifs intra-utérins (DIU), y compris les DIU en cuivre;
  13. sont exclues les dépenses pour des contraceptifs qui sont des méthodes « barrières », comme les condoms masculins ou féminins, les diaphragmes et les capes cervicales, ainsi que les spermicides comme les mousses et gelées;
  14. les médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums.

Carte de prestations du RSSFP

6.2.3 Les participants peuvent utiliser leur carte de prestations pour acheter des médicaments sur ordonnance jusqu’à un maximum de 100 jours pour tous les médicaments admissibles au RSSFP. Les participants qui voyagent et ont besoin d’un approvisionnement de plus de trois (3) mois de médicaments peuvent contacter l’Administrateur du Régime qui peut ajouter une telle note au dossier. La carte peut également être utilisée pour acheter les fournitures médicales admissibles suivantes dans les pharmacies au Canada : fournitures pour diabétiques (seringues, lancettes et bandelettes de test de glucose), fournitures pour cathéters, pansements et bandages. Pour être admissibles à un remboursement, ces fournitures médicales doivent faire l’objet d’une ordonnance. Tous les autres frais peuvent être soumis par voie électronique en utilisant le site Web ou l’application mobile de l’Administrateur du Régime.

6.2.4 Avec la mise en place de la carte de prestations du RSSFP en 2010, le RSSFP a adopté la même pratique que bon nombre de programmes provinciaux de médicaments qui exigent que les pharmaciens délivrent le médicament de substitution le moins coûteux, et qu’ils facturent le médicament au prix établi dans la grille tarifaire de l’Administrateur du Régime représentant la marge bénéficiaire et le coût des ingrédients raisonnables et habituels par province. Les pharmaciens ne peuvent pas demander un prix plus élevé que le coût indiqué dans la grille tarifaire aux participants qui utilisent la carte de prestations du RSSFP. Ils peuvent toutefois imposer leurs frais habituels aux personnes qui choisissent de ne pas utiliser la carte de prestations. Le participant au Régime sera alors responsable de la différence entre le montant demandé et le prix figurant dans la grille tarifaire, car l’excédent ne sera pas admissible aux termes du RSSFP.

Autorisation préalable

6.2.5 L’Administrateur du Régime évaluera si un médicament sur ordonnance est assujetti au programme d’autorisation préalable du RSSFP et s’il représente une approche appropriée de soins par paliers d’un traitement raisonnable de l’état de santé du participant.

6.2.6 La liste des médicaments et des fournitures de médicaments qui nécessitent une autorisation préalable sera établie et tenue à jour par l’Administrateur du Régime. Cette liste peut comprendre, sans toutefois s’y limiter, des produits génériques et produits biosimilaires à mesure qu’ils deviennent disponibles et lorsque les éléments de preuve et les approbations de Santé Canada deviennent accessibles.

6.2.7 L’Administrateur du Régime peut refuser tout frais pour un médicament figurant sur la liste d’autorisation préalable. L’Administrateur du Régime examinera la liste régulièrement et peut y ajouter un médicament ou en retirer de celle-ci. Pour une plus grande certitude, un médicament peut être ajouté à la liste dans les cas suivants :

  1. L’Administrateur du Régime détermine que d’autres renseignements d’organismes consultatifs professionnels, d’organismes gouvernementaux ou du fabricant du médicament sont nécessaires pour évaluer le médicament.
  2. L’Administrateur du Régime détermine que le médicament n’est pas proportionnel à la maladie ou à la blessure ou, le cas échéant, au stade ou à la progression de la maladie ou de la blessure.

6.2.8 L’Administrateur du Régime peut refuser tout médicament qu’il a déterminé comme n’étant pas proportionnel à la maladie ou à la blessure ou, le cas échéant, au stade ou à la progression de la maladie ou de la blessure. Au moment de déterminer si un médicament est proportionnel, l’Administrateur du Régime peut tenir compte des éléments suivants :

  1. guide de pratique clinique;
  2. évaluations de l’efficacité clinique du service ou de la fourniture, y compris par les organismes consultatifs professionnels ou les organismes gouvernementaux;
  3. renseignements fournis par un fabricant ou un fournisseur du service ou de la fourniture;
  4. évaluations du rapport coût-efficacité du service ou de la fourniture, y compris par les organismes consultatifs professionnels ou les organismes gouvernementaux.

6.2.9 L’Administrateur du Régime peut autoriser un traitement équivalent, accordant la priorité, sans toutefois s’y limiter, au traitement équivalent le moins coûteux, pourvu qu’il soit raisonnable pour l’état de santé du participant au Régime. L’Administrateur du Régime peut refuser ou limiter le remboursement des frais associés au traitement approuvé.

6.2.10 L’Administrateur du Régime peut exiger que le participant au Régime participe à un programme de soutien aux patients auquel le participant au Régime est admissible. Le refus de participer à un programme de soutien aux patients peut réduire le montant des frais autorisés qui auraient pu être remboursés si le participant au Régime s’était inscrit au programme de soutien aux patients.

6.2.11 L’Administrateur du Régime peut révoquer une décision d’autorisation préalable si l’on établit qu’une preuve médicale n’appuie plus le médicament dont l’autorisation préalable a été approuvée.

6.2.12 L’Administrateur du Régime réévaluera les décisions relatives à l’autorisation préalable du participant au Régime, selon le médicament ou l’état de santé pour lequel l’approbation a été accordée. La liste des médicaments ou des états de santé qui nécessitent une réévaluation sera établie par l’Administrateur du Régime.

6.2.13 Il est possible qu’un participant au Régime bénéficiant d’une protection totale ne soit pas assujetti au programme d’autorisation préalable du RSSFP.

6.2.14 Dans le cas où un participant n’est pas d’accord avec une décision d’autorisation préalable, il peut demander à l’Administrateur du Régime d’examiner son dossier. Une fois que tous les moyens d’examen auprès de l’Administrateur du Régime ont été épuisés, le participant peut, enfin, faire appel auprès de l’Administration du RSSFP. La procédure d’appel est le dernier niveau d’examen dans le cadre du RSSFP.

Substitution obligatoire de médicaments génériques/biosimilaires

6.2.15 Les frais de tous les médicaments d’ordonnance admissibles au RSSFP sont remboursés à 80 % du coût du médicament équivalent le moins coûteux. Cela s’applique également aux médicaments biologiques, dont les frais sont remboursés à 80 % du coût des médicaments biosimilaires les moins coûteux. Des exceptions peuvent être accordées en fonction de la nécessité médicale.

Honoraires professionnels des pharmaciens et limites de la fréquence

6.2.16 Le RSSFP remboursera un montant maximal de 8 $ pour les honoraires professionnels des pharmaciens. Le plafond des frais ne s’applique pas aux médicaments biologiques ou aux médicaments composés.

6.2.17 Les honoraires professionnels des pharmaciens seront remboursés jusqu’à cinq (5) fois par année civile pour les médicaments d’entretien. Des exceptions peuvent être accordées si le médicament est une substance contrôlée, si le fabricant a recommandé une limite quant à l’entreposage du médicament, ou si la quote-part pour la fourniture du médicament pour une période de trois (3) mois dépasse 100 $.

6.2.18 Des exceptions peuvent s’appliquer à certaines provinces ou certains territoires en raison des lois provinciales/territoriales.

6.2.19 Il est possible que les participants bénéficiant d’une protection totale ne soient pas soumis à des limites relatives aux honoraires professionnels des pharmaciens.

Protection pour médicaments onéreux en cas de frais de médicaments élevés

6.2.20 La protection pour médicaments onéreux protège les participants qui engagent des coûts de médicaments élevés au cours d’une année civile. Aux termes de cette protection, les frais des médicaments admissibles engagés par le participant au cours d’une année civile sont remboursés à 80 % jusqu’à concurrence de 3 500 $ de dépenses payées de sa poche au cours d’une même année civile. Les frais de médicaments admissibles engagés au cours d’une même année civile qui dépassent ce seuil sont remboursés à 100 %.

Exclusions

6.2.21 Aucune prestation n’est payée pour :

  1. les médicaments qui, de l’avis de l’Administrateur du Régime, sont expérimentaux;
  2. les articles ou produits faisant l’objet de publicité qui, selon l’Administrateur du Régime, constituent des remèdes traditionnels;
  3. les vitamines, les minéraux et les suppléments protéiques, sauf les frais admissibles déjà précisés;
  4. les substances nutritives thérapeutiques autres que celles qui seraient considérées comme assimilées aux frais admissibles déjà précisés;
  5. les produits nécessaires à une diète et les suppléments pour diète, aliments pour bébé et succédanés de sucre et de sel, autres que les frais admissibles déjà précisés;
  6. les pastilles, rince-bouche, shampooings non médicamenteux, produits pour l’entretien des lentilles cornéennes, nettoyeurs pour la peau, protecteurs pour la peau ou émollients;
  7. les médicaments utilisés à des fins cosmétiques;
  8. les médicaments utilisés à l'égard de troubles pour lesquels leur utilisation n'est pas recommandée par le fabricant;
  9. les frais engagés de tous les cas précisés dans la liste des « Exclusions et limitations générales » du Régime;
  10. les frais remboursables par un régime d’assurance-médicaments provincial/territorial, que la personne protégée y participe ou pas.

6.3  Soins de la vue (Applicable à tous les participants)

6.3.1 Les frais admissibles sont les frais habituels et raisonnables pour :

  1. les examens de la vue par un optométriste, sous réserve du maximum admissible précisé dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  2. les lunettes et lentilles cornéennes (y compris leur réparation), pourvu qu'elles soient nécessaires à la correction de la vue et achetées sur ordonnance d'un ophtalmologiste ou d'un optométriste, sous réserve du maximum prévu à l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  3. la chirurgie oculaire au laser considérée comme optionnelle ayant pour but de corriger la vue, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums par personne protégée par le Régime, et non par œil ou par procédure. La chirurgie doit être réalisée par un ophtalmologiste. Toutefois, il n’est pas nécessaire de présenter une ordonnance du médecin (référé) pour l’admissibilité au Régime. Les dépenses liées à une chirurgie de la cataracte ne sont pas admissibles au titre de cette garantie.
  4. le premier achat de lentilles intraoculaires, de lunettes ou de lentilles cornéennes, s'il s'impose directement par suite d'une opération ou d'un accident, quand l'achat est effectué dans les six (6) mois dudit accident ou opération; il n'y a aucun maximum admissible, sauf les frais habituels et raisonnables, et le délai de six (6) mois peut être prolongé si, de l'avis de l’Administrateur du Régime, l'achat n'avait pas pu être effectué avant son expiration;
  5. les yeux artificiels et leurs remplacements, sauf :
    1. dans les 60 mois de l'achat le plus récent, dans le cas d'un participant ou d'une personne à charge de plus de 21 ans;
    2. dans les 12 mois de l'achat le plus récent, dans le cas d'une personne à charge de moins de 21 ans,

à moins qu'il soit médicalement prouvé que la croissance ou le rétrécissement des tissus environnants exigent le remplacement de la prothèse existante.

Exclusions

6.3.2 Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les procédures liées aux yeux qui utilisent des lasers, mais où le laser ne remodèle pas la cornée dans le but de corriger les problèmes de vision;
  2. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste des Exclusions et limitations générales du Régime.

6.4  Professionnels de la santé (Applicable à tous les participants)

6.4.1 Les frais admissibles à l'égard des services d'un praticien ne comprennent que les services pour lesquels celui-ci est qualifié et qui nécessitent sa compétence et ses qualifications. En outre, conformément à la réglementation provinciale/territoriale, le praticien doit être inscrit au registre, titulaire d'un permis ou autorisé à pratiquer dans le territoire de la compétence où il dispense ses services.

6.4.2 Les frais admissibles sont les frais habituels et raisonnables pour :

  1. les services de médecins et les services de laboratoire, quand les frais engagés pour eux ne sont pas admissibles aux termes du régime d'assurance-santé provincial/territorial de la personne protégée, alors qu'ils le seraient aux termes d'au moins un autre régime d'assurance-santé provincial/territorial.
    1. Les frais de laboratoire comprennent les services qui, lorsqu'ils sont ordonnés par un médecin et exécutés sous sa direction, génèrent de l'information utilisée pour le diagnostic ou pour le traitement d'une maladie ou d'une blessure. Ces services comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'analyse du sang ou d'autres liquides organiques, la pathologie clinique, la radiologie, les ultrasons, etc.
    2. Lorsqu'une seule province ou territoire rembourse les frais d'un service donné et qu'elle cesse d'offrir cette protection, la question sera soumise à l'examen du Comité des partenaires pour décider s'ils devraient aussi mettre fin à la protection aux termes du Régime. Les demandes de remboursement pour les services de ce genre présentées après la cessation de la protection provinciale/territoriale sont conservées par l’Administrateur du Régime jusqu'à ce que le Comité des partenaires se soit prononcé.
    3. Quand une province ou un territoire commence à rembourser les frais engagés pour un service donné, les demandes de remboursement pour ce service sont retenues par l’Administrateur du Régime jusqu’à ce que le Comité des partenaires ait pu déterminer s’il devrait être assuré dans les autres provinces et territoires.
  2. les services d’un infirmier en service privé, diplômés d’une école reconnue, prescrits par un médecin, un infirmier praticien, et qui sont dispensés dans la résidence privée du patient, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums. L’ordonnance de ces services est valable pour un an, sauf indication contraire de l’Administrateur du Régime;
  3. les services des professionnels de la santé suivants, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés pour chacun d’entre eux dans l’Aperçu des frais admissibles maximum :
    1. acupuncteur,
    2. chiropraticien,
    3. diététiste,
    4. électrolyste ou médecin offrant des traitements d’électrolyse, avec des services se limitant à ce qui suit :
      • au traitement pour l’épilation des parties exposées du visage et du cou, si le patient souffre d’un traumatisme émotif grave à cause de cet état; en outre,
      • quand les services sont dispensés par un électrolyste, un psychiatre ou un psychologue doit attester que le patient souffre d’un traumatisme émotif grave à cause de son état;
      • l’ordonnance d’un médecin ou d’un infirmier praticien est requise et est valable pour trois (3) ans. Une ordonnance n’est pas nécessaire si le patient reçoit des traitements d’électrolyse liés à l’affirmation du genre,
    5. consultant en lactation,
    6.  massothérapeute,
    7.  naturopathe,
    8.  ergothérapeute,
    9.  ostéopathe,
    10.  physiothérapeute,
    11. podiatre ou chiropodiste, y compris les services de soins des pieds fournis par un infirmier autorisé à un poste de soins infirmiers communautaire,
    12. psychologue, psychothérapeute/conseiller autorisé, et travailleur social,
    13. orthophoniste et audiologiste;
  4. les frais d’utilisation des services paramédicaux imposés par le gouvernement dans le cadre du régime d’assurance-santé provincial/territorial de la province ou du territoire de résidence de la personne protégée, si la loi autorise le remboursement de ces frais;
  5. le dosage de l’antigène spécifique prostatique (ASP) pour le suivi de l’évolution d’un cancer dépisté.

Exclusions

6.4.3 Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste des Exclusions et Limitations générales des Dispositions du Régime;
  2. les frais engagés pour les fournitures chirurgicales et les aides diagnostique;
  3. le dosage de l'antigène spécifique prostatique (ASP), et du test urinaire (PCA) PCA3 pour le dépistage du cancer;
  4. les dépenses encourues pour les services infirmiers dispensés par le personnel infirmier salarié d’un établissement où réside le participant ou une personne à sa charge.

6.5  Frais divers (Applicable à tous les participants)

6.5.1 Pour que les frais soient admissibles, ils doivent être :

  1. habituels et raisonnables; et
  2. prescrits par un médecin ou un infirmier praticien (si les lois provinciales/territoriales l’y autorisent), à moins d’indication contraire.

6.5.2 Les frais admissibles sont :

  1. le transport terrestre d’urgence du patient par un service d’ambulance autorisé jusqu’à l’hôpital le plus proche disposant de l’équipement nécessaire pour donner le traitement qui s’impose si l’état du patient ne permet pas l’utilisation d’autres moyens de transport, quand il est médicalement nécessaire de le transporter;
  2. le transport d’urgence du patient par ambulance aérienne jusqu’à l’hôpital le plus proche disposant de l’équipement nécessaire pour donner le traitement qui s’impose lorsque l’état du patient ne permet pas l’utilisation d’autres moyens de transport;
  3. les chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d’un appareil orthopédique ou faites spécialement pour le patient, y compris la modification de ces chaussures, pourvu que leur acquisition et leur modification aient été prescrites par écrit par un médecin, un infirmier praticien (si les lois provinciales/territoriales l’y autorisent) ou un podiatre, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums dans une année civile, tels qu’établis dans l’Aperçu des frais admissibles maximums. L’ordonnance est valable pour un (1) an;
  4. l’acquisition et la réparation d’orthèses prescrites par écrit par un médecin, un infirmier praticien (si les lois provinciales/territoriales l’y autorisent) ou un podiatre, et dispensées par un fournisseur admissible, tel qu’il est établi par l’Administrateur du Régime, avec un maximum d’une (1) paire par année civile. L’ordonnance est valable pour trois (3) ans;
  5. les prosthèses auditives et les dépenses connexes :
    1. l’achat ou la réparation des prothèses auditives, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums équivalant au moindre des deux montants suivants :
      • le total des frais, moins le coût de tous les frais de prothèses auditives admissibles engagés et remboursés au cours des cinq années précédentes, et
      • le maximum précisé dans l’Aperçu des frais admissibles maximums.
    2. les piles des appareils auditifs, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums;
    3. l’achat initial des prothèses auditives, s’il s’impose directement par suite d’une opération ou d’un accident, quand l’achat est effectué dans les six (6) mois suivant l’accident ou l’opération. La seule limite est celle des frais habituels et raisonnables. Le délai de six (6) mois peut être prolongé si, de l’avis de l’Administrateur du Régime, l’achat ne pouvait pas être effectué dans le délai prescrit;
  6. les béquilles, les attelles, les minerves, les plâtres et les colliers cervicaux;
  7. l’achat et la réparation des supports orthopédiques de métal ou de plastique rigide ou d’autres matériaux rigides qui, de l’avis de l’Administrateur du Régime, offrent un niveau comparable de support, exception faite des appareils d’orthodontie et des articles pour usage essentiellement athlétique;
  8. les soutiens-gorge orthopédiques, jusqu’à concurrence des frais admissibles précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums;
  9. les prothèses mammaires nécessaires à la suite d’une mastectomie et leur remplacement, après un délai minimum de 24 mois suivant le dernier achat;
  10. les perruques, quand le patient subit une perte totale de cheveux à la suite d’une maladie, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums;
  11. les fournitures nécessaires à colostomie, iléostomie et trachéotomie;
  12. les sondes et sacs collecteurs pour patients incontinents, paraplégiques ou quadriplégiques;
  13. les membres artificiels temporaires;
  14. les membres artificiels permanents, pour remplacer les temporaires et le remplacement des premiers, après un délai :
    1. de 60 mois à compter de l’achat le plus récent d’une prothèse, dans le cas d’un participant ou d’une personne à charge de plus de 21 ans, ou
    2. de 12 mois après l’achat le plus récent d’une prothèse, dans le cas d’une personne à charge de moins de 21 ans,
    à moins qu’il soit médicalement prouvé que le remplacement de la prothèse existante s’impose à cause de la croissance ou du rétrécissement des tissus voisins,
  15. l’oxygène et son administration;
  16. la gestion du diabète, limitée à ce qui suit :
    1. les fournitures de surveillance du diabète, utilisées pour le traitement du diabète, y compris les aiguilles, les seringues et les aides chimiques ou diagnostiques, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums, sauf que les aiguilles et les seringues ne sont pas admissibles pour la période de 36 mois suivant la date d’achat d’un pistolet injecteur d’insuline,
    2. un pistolet injecteur d’insuline pour les diabétiques insulino-dépendants, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums,
    3. les pompes à insuline et les accessoires complémentaires, à l’exclusion des réparations ou du remplacement de ces appareils durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat,
    4. les lecteurs de glycémie, utilisés pour le traitement du diabète, à l’exclusion de leur réparation ou de leur remplacement durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums, notamment :
      • les systèmes flash de surveillance du glucose,
      • les lecteurs de glycémie standard, et
      • les systèmes de surveillance du glucose en continu pour les personnes atteintes du diabète type 1 seulement, et
    5. les fournitures pour système de surveillance du glucose en continu, pour les personnes atteintes du diabète type 1 seulement, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums,
  17. les bandages et pansements chirurgicaux nécessaires au traitement d’une blessure ouverte ou d’un ulcère;
  18. les bas de contention fabriqués sur mesure pour le patient ou ayant une compression minimale de 30 millimètres;
  19. les vêtements de contention pour les victimes de brûlures;
  20. les implants péniens, à l’exception de ceux qui sont admissibles aux termes de la protection pour les interventions chirurgicales d’affirmation de genre;
  21. les aiguilles et les seringues pour l’administration de médicaments injectables admissibles, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums. L’ordonnance d’un médecin ou d’un infirmier praticien est requise et est valable pour trois (3) ans;
  22. les lubrifiants injectables pour les douleurs articulaires et l’arthrite (injections de viscosupplément), jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums. L’ordonnance d’un médecin ou d’un infirmier praticien est requise pour chaque site d’injection et est valable pour trois (3) ans;
  23. l’affirmation de genre, cela comprend une protection pour certains services et certaines procédures conçues pour appuyer et affirmer l’identité de genre d’une personne, ou retirer l’identité de genre. Cette garantie comprend les procédures et les services qui ne sont pas admissibles au régime de soins de santé provincial/territorial de la personne. Les services doivent être dispensés dans le pays où réside le patient. Les frais peuvent être remboursés jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums;
  24. la location ou l’achat, au choix de l’Administrateur du Régime, d’appareils durables rentables :
    1. fabriqués spécialement pour un usage médical,
    2. destinés à être utilisés à la résidence privée du patient, à moins d’indication contraire,
    3. dont le coût et la valeur clinique sont approuvés par l’Administrateur du Régime,
    4. considérés comme médicalement nécessaires,
    5. utilisés soit pour : des soins. Cela comprend exclusivement :
      • les appareils pour mouvements physiques comme des :
        • soulève-malade pour transférer une personne dans et hors du lit ou dans ou hors de la salle de bain — limité à un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l’appareil, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • déambulateurs — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l’appareil, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes; leur utilisation ne se limite pas à une résidence privée,
        • fauteuils roulants — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes; leur utilisation ne se limite pas à une résidence privée.
          • Le remplacement de fauteuils roulants dans le délai de cinq (5) ans sera autorisé lorsque l’état de santé du patient change et justifie un type de fauteuil différent. Le remboursement du nouveau fauteuil correspondra au montant du nouveau fauteuil moins le montant remboursé pour le fauteuil précédent présenté au cours de la même période de cinq (5) ans.
      • les appareils d’appui et de repos comme des :
        • lits d’hôpital — limité à un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • matelas thérapeutiques — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • coussins pour fauteuil roulant — limite de un (1) tous les 12 mois, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des 12 mois précédentes;
      • les appareils de détection comme des :
        • moniteurs d’apnée — limité à un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • moniteurs de tension artérielle — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • moniteurs d’énurésie — limite de un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • moniteurs de saturation en oxygène — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • oxymètres de pouls — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • saturomètres — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • moniteurs de coagulation sanguine — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • moniteurs cardiaques — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
    6. soit pour des traitements comprenant notamment, mais pas exclusivement:
      • les appareils d’appui mécanique et thérapeutique, comme des :
        • appareils à compression intermittente périphérique (lymphapress) — limité à un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • pompes à perfusion — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • ensembles à traction — limite de un (1) à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil avant l’achat,
        • neurostimulateurs (électriques) transcutanés — limite de un (1) tous les dix (10) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des dix (10) années précédentes,
      • les appareils d’appui aérothérapeutique, comme des :
        • appareils de ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP), BiPAP ou appareils dentaires assimilés (quand le patient ne peut tolérer un CPAP ou un BiPAP) — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de location et d’achat admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
          • réparation, entretien, et pièces de rechange des appareils d’appui aérothérapeutique, par exemple, des tubes, des filtres, des coussins et des masques, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l’Aperçu des frais admissibles maximums. Cela exclut les garanties ainsi que les produits et fournitures de nettoyage.
        • compresseurs — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes,
        • nébuliseurs — limite de un (1) tous les cinq (5) ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l’égard d’un tel appareil au cours des cinq (5) années précédentes.
    7. Le remboursement des frais associés aux appareils durables est limité au coût d’achat de l’équipement non motorisé, sauf s’il est médicalement prouvé que le patient a besoin d’un équipement motorisé.

Exclusions

6.5.3 Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les articles achetés essentiellement pour usage athlétique;
  2. les services d'ambulance pour une évacuation médicale admissible aux termes de la garantie-maladie complémentaire des frais admissibles engagés à l'extérieur de la province;
  3. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste des Exclusions et limitations générales des dispositions du Régime;
  4. les appareils durables suivants :
    1. accessoires d'un appareil dont les frais sont admissibles,
    2. modifications de la résidence du patient (bar, rampe, tapis, ascenseur, etc.),
    3. utilisés pour les diagnostics ou la surveillance, à moins d'indications expresses dans la partie des frais admissibles,
    4. implants, à moins d'indication contraire à la partie des frais admissibles, et de ceux qui sont admissibles au titre de la garantie d’affirmation du genre,
    5. équipement de sécurité pour salles de bains,
    6. climatiseurs;
  5. les fournitures régulièrement renouvelées associées à un appareil durable, à moins d'indications expresses dans la partie des frais admissible;
  6. les appareils durables utilisés pour prévenir une maladie ou une blessure;
  7. l'utilisation d'un appareil pour un traitement qui, de l'avis de l’Administrateur du Régime, est expérimental du point de vue clinique;
  8. la portion des frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou un programme parrainé par le gouvernement d'une province ou d'un territoire, que la personne protégée participe ou pas à ce régime ou à ce programme.

6.6  Soins dentaires (Applicable à tous les participants)

Traitement à moindre coût

6.6.1 Quand au moins deux traitements possibles pour des opérations buccales ou pour la réparation de blessures accidentelles sont considérés comme acceptables, le Régime rembourse les frais du traitement à moindre coût.

6.6.2 Les frais admissibles s’entendent des frais habituels et raisonnables exigés pour les services suivants et pour les opérations buccales suivantes dispensés et exécutées par un dentiste.

Blessure accidentelle

6.6.3 Les services d'un chirurgien-dentiste et les frais de prothèses dentaires nécessaires pour le traitement d'une fracture à la mâchoire ou de blessures accidentelles aux dents naturelles, si la fracture ou la blessure sont causées par un coup externe, violent et accidentel ou résultent d'un coup autre qu'un accident se produisant pendant que la personne se nettoie les dents, mastique ou mange, à condition que le traitement soit donné dans les 12 mois suivant l'accident ou, dans le cas d'un enfant de moins de 17 ans, avant qu'il n'ait atteint l'âge de 18 ans. Il n'est pas nécessaire d'obtenir une ordonnance médicale. Le délai prescrit peut être prolongé si, de l'avis de l’Administrateur du Régime, le traitement n'avait pas pu être dispensé pendant cette période.

6.6.4 Si le participant est protégé par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, le Régime de soins dentaires des personnes à charge des membres de la GRC ou le Régime de soins dentaires des personnes à charge des membres des FAC, les demandes de règlement des frais engagés pour des blessures accidentelles devraient être soumises d'abord au RSSFP.

Opérations buccales

6.6.5 Se référer à ce qui suit :

  1. lystes, lésions, abcès
    1. biopsie
      • lésion du tissu mou,
      • incision,
      • excision,
      • lésion du tissu osseux,
    2. excision de kystes,
    3. excision de tissu lésé (lésion bénigne),
    4. excision de grenouillette,
    5. incision et drainage
      • intra oraux - tissu mou,
      • intra osseux (dans l'os),
    6. abcès périodontique
      • incision et drainage;
  2. traitements gingivaux et alvéolaires
    1. alvéoplastie,
    2. plastie par lambeaux avec curetage,
    3. plastie par lambeaux avec ostéoplastie,
    4. plastie par lambeaux avec curetage et ostéoplastie,
    5. curetage gingival,
    6. gingivectomie avec ou sans curetage,
    7. gingivoplastie;
  3. extraction de dents ou de racines
    1. extraction d'une dent incluse,
    2. ablation d'une racine ou d'un corps étranger de la cavité maxillaire,
    3. résection d'une racine (apicectomie)
      • dents antérieures,
      • prémolaires,
      • molaires;
  4. traitement des fractures et des dislocations
    1. dislocation – articulation temporo-mandibulaire (ou mâchoire)
      • réduction fermée,
      • réduction ouverte,
    2. fractures – mandibule
      • sans reduction,
      • réduction fermée,
      • réduction ouverte,
    3. fractures – maxillaire ou os molaire
      • sans reduction,
      • réduction fermée,
      • réduction ouverte,
      • réduction ouverte (complexe);
  5. autres traitements
    1. avulsion de nerf – supra ou infra-orbital,
    2. frénectomie – labiale ou buccale (lèvre ou joue),
    3. lingual (langue),
    4. fermeture d’une fistule bucco-sinusale,
    5. sialolithotomie – simple,
    6. sialolithotomie – complexe,
    7. approfondissement du sillon, remodelage de la crête alvéolaire,
    8. traitement de blessures accidentelles
      • réparation d’une lacération du tissu mou,
      • débridement, réparation, suture,
    9. torus (biopsie osseuse).

6.6.6 Si le participant est protégé par le Régime de soins dentaires de la fonction publique, le Régime de soins dentaires pour les personnes à charge des membres de la GRC ou le Régime de soins dentaires pour les personnes à charge des FAC, les demandes de règlement des frais engagés pour des opérations buccales devraient d’abord être soumises à ce régime-là. Tous les frais non remboursables par lui peuvent faire l’objet d’une demande de règlement au RSSFP.

Exclusions

6.6.7 Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions de la liste des Exclusions et limitations générales des dispositions du régime;
  2. les frais de soins dentaires, sauf s'ils sont expressément prévus parmi les frais admissibles aux titres du traitement des blessures accidentelles aux dents naturelles et des opérations buccales.

6.7  Frais admissibles engagés à l'extérieur de la province (Applicable aux participants bénéficiant d'une protection supplémentaire)

6.7.1 Les frais admissibles engagés à l'extérieur de la province comprennent :

  1. la garantie-voyage d'urgence;
  2. la garantie assistance voyage d'urgence;
  3. les services rendus sur recommandation.

Garantie-voyage d'urgence

6.7.2 Le RSSFP garantit à chaque personne protégée une protection maximale de 1 000 000 $ (Canadien) pour les frais médicaux admissibles engagés par suite d'une urgence pendant un voyage d'agrément ou d'affaires.

6.7.3 Les frais admissibles s'entendent des frais habituels et raisonnables en sus du montant payable par un régime d'assurance-santé provincial/territorial, s'ils s'imposent pour le traitement d'urgence d'une blessure ou d'une maladie qui survient à la date de départ de la province ou du territoire de résidence ou après cette date. La protection est limitée à 40 jours consécutifs, à l'exclusion de toute période passée hors de la province dans le cadre d'un voyage officiel.

6.7.4 Ces frais admissibles sont engagés pour ce qui suit :

  1. séjour en salle et services hospitaliers complémentaires reçus dans un hôpital général;
  2. services d'un médecin;
  3. prix d’un billet d’avion aller simple, en classe économique, ou autre moyen de transport lorsque le transport aérien n’est pas possible, pour que le patient puisse revenir dans sa province ou son territoire de résidence. Le prix d’un billet d’avion est aussi inclus pour le praticien en soins de santé qui doit l’accompagner, en case d’exigence médicale;
  4. évacuation médicale, y compris le service d'ambulance au besoin, lorsque, de l'avis de l’Administrateur du Régime, les soins nécessaires ne sont pas offerts dans la région où l'urgence s'est produite;
  5. assistance à la famille, jusqu’à un maximum combiné de 5 000 $ pour une urgence de voyage, calculée de la façon suivante :
    1. le maximum payable pour les enfants à charge de moins de 16 ans laissés sans surveillance en raison de l’hospitalisation du participant ou de son conjoint ou conjoint de fait protégé par le Régime est le coût des billets d’avion en classe économique pour les rapatrier, en les faisant accompagner au besoin,
    2. le vol de retour, ou autre moyen de transport si le transport aérien n’est pas possible, si un membre de la famille est hospitalisé et qu’il est par conséquent incapable de rentrer à la maison sur le vol prévu initialement et doit acheter un autre billet pour le retour. Le coût supplémentaire du vol de retour est remboursable jusqu’à concurrence du coût d’un vol en classe économique,
    3. la visite d’un parent, si un membre de la famille est hospitalisé pendant plus de sept (7) jours lorsqu’il voyage seul. La protection comprend le remboursement du billet d’avion en classe économique, ou autre moyen de transport si le transport aérien n’est pas possible, des frais de logement commercial et des repas jusqu’à concurrence d’un montant maximal combiné de 200 $ par jour pour le conjoint ou conjoint de fait, le parent, l’enfant, le frère ou la sœur du patient. Cette garantie comprend également le remboursement des frais engagés si un membre de la famille doit en identifier un autre décédé, pour que le corps puisse lui être remis,
    4. les frais de logement commercial et de repas si l’hospitalisation d’un membre de la famille oblige le participant ou une personne à charge protégée à prolonger son séjour, ou en raison de restrictions relatives au vol imposées par un médecin. Les frais supplémentaires engagés pour le logement commercial et les repas des membres de la famille qui accompagnent le participant sont remboursés jusqu’à concurrence d’un montant maximal combiné de 200 $ par jour.
  6. rapatriement du corps du défunt, en cas du décès d'un membre de la famille. Le Régime fait les démarches pour obtenir l'autorisation de le rapatrier dans la province ou le territoire de résidence. Les frais de préparation et de transfert du corps sont remboursés jusqu'à concurrence de 3 000 $.

Garantie assistance voyage d'urgence

6.7.5 Le RSSFP fournit un numéro sans frais permettant au participant et à ses personnes à charge protégées d'avoir accès à un réseau mondial d'assurance téléphonique, disponible 24 heures sur 24, qui fournit les services suivants :

  1. de l'aide pour le transport à l'hôpital le plus proche dispensant les soins nécessaires ou pour le retour au Canada;
  2. des recommandations médicales, une consultation et un suivi;
  3. les recommandations d'un avocat;
  4. un service d'interprétation téléphonique;
  5. un service de messageries pour les membres de la famille et les collaborateurs (les messages sont conservés pendant 15 jours);
  6. le paiement anticipé, au nom du participant ou d'une personne à charge protégée, des frais hospitaliers et médicaux.

6.7.6 Pour obtenir le paiement anticipé des frais hospitaliers et médicaux, le participant doit signer une formule autorisant l'Administrateur du Régime à récupérer les paiements du régime d'assurance-santé provincial/territorial. Il doit aussi rembourser à l'Administrateur du Régime tout paiement effectué à son égard en sus du montant admissible au remboursement aux termes du régime d'assurance-santé provincial/territorial et du RSSFP.

6.7.7 L'assistance voyage d'urgence n'est pas fournie dans les pays où sévissent des conflits politiques. La liste de ces pays, tenue par l'Administrateur du Régime, change selon la conjoncture mondiale.

6.7.8 Ni l’Administrateur du Régime, ni la compagnie fournissant le réseau d’aide ne sont responsables de la disponibilité, de la qualité ou des résultats des traitements médicaux dispensés au participant, ni de l’impossibilité d’obtenir un traitement médical.

Voyage en service commandé

6.7.9 Les employés voyageant en service commandé pour les affaires du gouvernement sont protégés par la garantie-voyage d’urgence et par la garantie assistance voyage d’urgence durant toute la période de leur voyage en service commandé. Bien qu’il n’y ait aucune limite de temps en pareil cas, la protection maximale de 1 000 000 $ (CAN) s’applique.

Services rendus sur recommandation

6.7.10 Les frais suivants sont admissibles aux termes du RSSFP, pourvu qu'ils soient :

  1. dispensés quand le participant quitte sa province ou son territoire de résidence;
  2. par suite d'une recommandation écrite d’un médecin ou d’un infirmier praticien traitant dans sa province ou son territoire de résidence;
  3. des services qui ne sont pas offerts dans la province ou le territoire de résidence du participant.

6.7.11 Les frais admissibles à cet égard sont limités aux frais habituels et raisonnables en sus du montant payable par un régime d'assurance-santé provincial/territorial, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums précisés dans l'Aperçu des frais admissibles maximums, pour :

  1. le séjour en salle et les services hospitaliers complémentaires reçus dans un hôpital général;
  2. les services d'un médecin ou d'un chirurgien;
  3. les services de laboratoire, y compris ceux qui sont ordonnés par un médecin ou un infirmier praticien et exécutés sous sa direction et qui génèrent de l'information utilisée pour les diagnostics ou pour le traitement d'une maladie ou d'une blessure. Ces services comprennent notamment, mais pas exclusivement, l'analyse du sang ou d'autres liquides organiques, la pathologie clinique, la radiologie, les ultrasons, etc.

Exclusions

6.7.12 Aucune prestation n'est payable pour :

  1. les frais engagés à l'extérieur de la province ou du territoire de résidence de la personne protégée, s'ils s'imposent pour le traitement d'urgence d'une blessure ou d'une maladie survenue plus de 40 jours après son départ de sa province ou de son territoire de résidence, sauf dans le cas des participants qui sont en voyage en service commandé;
  2. les frais engagés par la personne protégée qui réside de façon temporaire ou permanente à l'extérieur du Canada;
  3. les frais engagés pour le traitement habituel d'une blessure ou d'une maladie dont la personne protégée souffrait avant de quitter sa province ou son territoire de résidence;
  4. les frais engagés dans n'importe quelle des conditions énumérées à la liste des Exclusions et limitations générales des dispositions du Régime.
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